运用质量管理工具持续改进医院质量与安全培训.ppt

RCA案例应用 RCA案例应用 RCA案例应用 RCA案例应用 失效模式与影响分析 FMEA 失效模式与影响分析 灾害脆弱性分析 HVA 灾害脆弱性分析 灾害脆弱性分析 灾害脆弱性分析 Tel* 两者内涵一致，可以有机的结合起来，共同致力于提高医疗质量和保障患者安全。 * * 提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出： 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调事故的发生是量的积累的结果。 * * 模板来自于 * 模板来自于 * * 图中可以看出：每片乳酪代表一个环节，可视为一道防线，乳酪上的空洞表示该环节中可能的失误点，若乳酪上的空洞连成一条线，光线即能穿过，代表不良事件发生。 Reason指出，防线上的空洞可根据原因分为前端诱发性失误和后端潜在性失误。前端诱发性失误主要发生于工作人员的不安全行为，仪器设备失常等状态，其错误容易被发现。后端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、不正确的操作等。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造成安全上的威胁，因此，修复潜在性更为重要。 * * * * * * * 品 管 圈 （Quality Control Cycle，QCC） 在其他质量管理工具中的运用 品管圈十大步骤 在其他质量管理工具中的运用--QCC QCC 与 PDCA 品管圈（QCC） 根本原因分析法 （RCA） 定义：RCA是一种回溯性失误分析方法，将。1997年, 美国医疗机构联合评审委员会（JACHO）引进了该方法，用于医疗不安全事件的分析。 根本原因分析法（RCA） 在其他质量管理工具中的运用--RCA RCA分析的理论基础 系统检查 医疗不良事件 潜在失误 阻止失误发生 诱发点 瑞士乳酪理论（1990年，Reason提出） 在其他质量管理工具中的运用--RCA 在其他质量管理工具中的运用--RCA 彻底调查严重的事件及警讯事件 用于调查迹近错失的事件 辨识出最基本原因进而导引出解决方案 RCA能做什么 RCA RCA RCA案例应用 RCA案例应用 RCA案例应用 预防原则 9.甘特图 总结成功经验和失败教训，纳入有关标准制度中，设立相关的测量手段，确定新的操作活动； 更改标准制度时应慎重，必要时还需要进行多次PDCA循环加以验证； 向管理层展示标准化情况。 - * - 庐江县人民医院 张凤琴 二〇一七年十二月 医院为什么要使用质量管理工具？ 质量管理工具有哪些？ 如何运用质量管理工具？ 我国的医疗安全现状不容乐观 医院评审评价与现代医院管理 安 全 质 量 内 涵 品 牌 影响病人安全的因素 提高医疗质量 确保医疗安全 和谐医患关系 优良的服务品质 是靠科学的方法管理出来的 常用图表工具 记录用检查表： 门诊病人未领药的原因检查表 常用图表工具 常用图表工具 点检用检查表： 常用图表工具 某医院神经外科共有四个医疗组，别抽取10名患者做满意度调研。数据如下表： 常用图表工具 常用图表工具 医院价办公室 - * - 医院价办公室 - * - - * - * 两者内涵一致，可以有机的结合起来，共同致力于提高医疗质量和保障患者安全。 * * 提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出： 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调事故的发生是量的积累的结果。 * * 模板来自于 * 模板来自于 * * 图中可以看出：每片乳酪代表一个环节，可视为一道防线，乳酪上的空洞表示该环节中可能的失误点，若乳酪上的空洞连成一条线，光线即能穿过，代表不良事件发生。 Reason指出，防线上的空洞可根据原因分为前端诱发性失误和后端潜在性失误。前端诱发性失误主要发生于工作人员的不安全行为，仪器设备失常等状态，其错误容易被发现。后端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、不正确的操作等。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造成安全上的威胁，因此，修复潜在性更为重要。 * * * * * * *