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有创通气治疗连枷胸合并肺挫伤疗效 　　刘　汉　张　铮　刘　颖　程　惠 　　 　　[摘要]　目的　探讨有创通气治疗连枷胸合并肺挫伤的时间和效果。方法 回顾性分析南京医科大学附属南京第一医院2004年1月至2006年7月收治的16例严重连枷胸合并肺挫伤患者，在脉搏氧饱和度(SPO2)2)2、氧合指数(Pao2／FiO2)分别由机械通气前(55.1±5.0)、(266.3±32.5)nunHg升高为(80.5±14.6)、(323.5±26.5)mmHg(p＜0.01)。SPO2从(83.9±6.0)％上升至(94.6±1.2)％(P＜0.05)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)由(33.0±6.9)mmHg恢复为(37.2±2.4)mmHg(P＜0.01)，心率(HR)从(108.7±10.8)降至(86.5±7.1) (P＜0.01)，血压在机械通气前为(130.9±20.5)，治疗后为(123.4±6.9)，差异无统计学意义(P0.05)。本组治愈14例，肺部感染9例，2例死于重型颅脑损伤。结论有创通气不仅能固定连枷胸，而且可有效地治疗肺挫伤。采用呼吸机相关性肺炎集束化治疗(vAP bundle)是防治肺部感染的关键。 　　[关键词]有创通气；连枷胸；肺挫伤；呼吸机相关性肺炎 　　连枷胸是一种严重胸部外伤，易造成胸壁反常运动，常伴有肺挫伤，病死率高达30％～36％，由于南京医科大学附属南京第一医院2004年1月至2006年7月对16例严重连枷胸合并肺挫伤患者实施有创机械通气治疗，取得了良好效果，现报道如下。 　　 　　1　资料与方法 　　 　　1.1 临床资料 　　本组患者16例(GCS评分＜8或APACHEⅡ评分15)，其中男12例，女4例，年龄23～51岁，平均40.1岁，伤后到医院就诊时间20 min至2 h。因机动车撞击致伤14例，高处坠落伤2例，单侧多处肋骨骨折10例，双侧多处肋骨骨折6例，合并血气胸者7例，合并腹部外伤者5例，其中肝损伤3例，脾损伤2例，膀胱损伤2例，合并四肢骨折者11例，合并脑外伤者9例，胸腔闭式引流7例，气管切开16例。8例于伤后出现反常呼吸、低氧血症后立即给予有创通气治疗，8例给予高流量吸氧或无创通气无效后改行有创通气，本组机械通气时间12～24(18±4.2)d。 　　 　　1.2诊断标准 　　本组患者均有相邻4根或以上多根多处肋骨骨折，有明显反常呼吸，SPO2230次／min，双肺闻及湿音，心率100～160次／min，监测SPO2＜90％，血气Pao2＜60 mmHg， 　　机械通气后Pao2、Pao2／FiO2明显高于机械通气前(p＜0.01)，SPO2亦高于机械通气前(P＜0.05)，同时HR、PaCO2得到改善，机械通气前后比较有显著差异(P＜0.01)，BP在机械通气前后无显著变化(P0.05)。 　　本组治愈14例，出现VAP 9例，发生率为56.3％，病原菌主要为肺炎克雷伯菌、嗜麦芽假单胞菌及金黄色葡萄球菌，均为迟发性VAP。2例均死于重型颅脑损伤。 　　立即气管插管，后改为气管切开予以机械通气。4例入院后行无创通气，因患者氧合不能改善，且不能配合无创通气治疗而改为气管切开行有创通气。8例入院时因伴有脑损伤或呼吸急促、高流量吸氧不能缓解者立即气管切开行有创机械通气。呼吸机为PB840(美国PB公司生产)、Drager EvitaⅡ(德国Drager公司生产)，通气模式为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)，潮气量(VT)8～10 ml／kg，通气频率(RR)14～22次／min，PSV 10～18 cmH2O，FiO2 0.4～0.6，根据患者氧合情况加用PEEP 5～10 cmHH2O，加强气道管理，采用密闭式吸痰。 　　1.4.2其他治疗保持呼吸道通畅，对休克患者立即行液体复苏、血管活性药等抗休克治疗，适度镇静、镇痛。酎隋使用糖皮质激素减轻渗出，针对肺挫伤患者注意液体出入量。及时处理血气胸，预防肺部感染，呼吸循环稳定后立即予以营养支持。 　　 　　1.5统计学方法 　　采用Stata 7.0统计软件包进行数据处理。计量资料以(x±s)表示，采用成组t检验，a水准取0.05，p＜0.05为差异具有统计学意义。 　　 　　2　结果 　　 　　机械通气前及通气2h后SPO2、Pao2、PaCO2、Pao2／FiO2、血压(BP)、HR。 　　 　　3　讨论 　　 　　连枷胸合并肺挫伤多见于钝性胸部伤，是胸部创伤造成死亡的一个重要原因，若合并ARDS病死率极高，目前连枷胸固定方法仍存有争议，笔者认为连枷胸伴肺挫伤出现低氧血症，无论是否伴有反常呼吸，用一般吸氧方法无法纠正时，即是应用机械通