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PDCA在“三基三严”考核质量持续改进中的应用 一、F-纠纷情况 一、F-纠纷原因 一、F-“三基三严” 三基”就是在学习上掌握“基础理论、基本知识和基本技能”， “三严”就是在临床和科研上有“严格要求、严密组织、严谨态度” 一、F-三级综合医院评审标准 一、F-考核指标差距 一、F-定义 培训覆盖率 =实际培训人数/需培训总人数 考核合格率=考核合格人数/需考核人数 考核合格人数=需考核人数—（缺席人员+未及格人员） 缺席人员:无不可抗拒原因未参加考试人员 二、O-成立CQI小组 三、C-流程涉及要素 三、C-监控指标计划表 三、C-指标检查表 三、C-数据收集 会议讨论 五、S-改进方案 七、D-考核内容-笔试 科室正、副主任、主任医师：医疗核心制度及相关法律法规考试1次 副高职称以下未担任行政职务的临床医技人员 进行2次“三基”知识笔试 中级职称以下（含中级）进行2次“三基”知识笔试（上半年1次，下半年1次） 新进（2012年以后进院）临床医技人员：每季度1次三基”知识笔试； 七、D-考核内容-基本技能 临床科室人员：心肺复苏和简易呼吸器的使用以及一项抽考项目 医技科室人员：心肺复苏和简易呼吸器的使用 七、D-三个结合 七、D-专科技能 七、D-制定方案 七、D-理论考试 七、D-补考 七、D-建立医师档案 七、D-全面质量监控 八、C-检查 八、C-雷达图 九、A-处理 九、A-持续改进 4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 4．2．3．1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 【Ｃ】1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4．有指定部门或专职人员负责实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并在岗人员参加“三基”考核合格率100%。 组长 陈友佳 袁源佩 宋小英 李佳彧 协调员 焦 青 黄慧 协调员 廖月生 邓小林 改进任务、主持会议、形成实施制度、流程、成果汇报、与委员保持沟通 原因分析、采取措施、参与改进 ：开始或结束 ：执行的任务或活动 ：需要做决定之处 ：方向和流程 三、C-现行流程 计划发至OA文件栏并飞信通知 培训及考核前再发短信通知 考试并汇总成绩 合格？ 通过考核 归档 补考 否 是 合格？ 是 否 制定年度培训及考核计划 流程 人员 其他 环境 制度 方法 Text 指标类别（等级医院评审标准） 指标收集人 监控时间 组员 2013年9月-2013年12月 指标名称：合格率 指标类型 □结构 □过程 □结果 √□过程和结果 分子：考核合格人数 分母：需考核人数 资料收集方法： 指标收集频率： √□每次 □每2次 □每3次 □其他： 目标值和/或阈值：100% 样本量： 指标验证人：陈友佳 监测范围：所有需参加考试人员 97.2% 90% 合格率 35.71% 76.1 覆盖率 2013.6.27 2013.5.7 时 间 项 目 第一次考试合格率=100%-7/70 =90% “三基”合格率低 人员 制度 培训及考核方式 其他 自身素质 基本理论 基本技能 基础知识 副高以上职称人员未覆盖 无奖惩制度 制度不符合现实情况 无经费保障制度 无监督制度 未接到通知 场地限制 下乡 制度不完善 流程不规范 培训不到位 流程 执行不到位 培训设备限制 进修 组织、监督人员未严格要求 四、U-鱼骨图 师资综合素质欠缺，积极性不高 对象 未及时更新 因果关联分析图 培训 不到位 培训及考核方式不合理 不够重视 专业知识 不足 合格率低 通知不到位 奖惩不到位 （2，-3） （3，-1） （0，-5） （4，0） （5，-1） （0，-2） （2，-4） 冰山图 覆盖率和合格率低 不够重视、未通知到位、 时间安排不合理、 考核内容不合理、奖惩不到位、 专业知识不足 责任心不强、流程不规范、 培训不到位、 治标问题 过渡问题 治本问题 解决问题 问题 对策 可行性评价计分 负责人 培训及考核覆盖率低 科室正副主任、副主任医师以上职称人员纳入考试对象 78 陈友佳 无奖惩及经费保障制度 制度里增加奖惩及经费保障 76 焦青 重视程度不高 考核成绩与科室考核、个人