重症感染与处置策略2014 柴艳芬..pptVIP

重症感染….早期 抗菌治疗明显改善患者预后 变量 30天死亡率 住院死亡率 LOS5天的患者 % 30天再入院率 所有患 者 12.0 7.0 43.3 13.4 4h内 使用抗菌素 11.6 6.8 42.1 13.1 4h后 使用抗菌素 12.7 7.4 45.1 13.9 已校正的 OR 0.85 0.85 0.90 0.95 P值 .005 .03 .003 .34 Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44 (三) Which: 如何选用经验性抗生素？ 头孢菌素? 青霉素类? 喹诺酮？ 碳青霉烯类? ? ? ? ? ? ? 致病菌谱与流行病学资料 升阶梯与降阶梯 经验性与药敏试验? 窄谱抗生素与广谱抗生素? 耐药性（多种耐药菌）与敏感性? 单一感染与混合感染? 检出率% 肺炎链 球菌 克雷 伯菌 流感嗜 血杆菌 铜绿假 单胞菌 金黄色葡 萄球菌 其他 卡他莫 拉菌 非典型 病原体 Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114 社区获得性感染的主要致病菌谱 肺炎链球菌在社区获得性感染的检出率达29.2% 感染性疾病传统经验性治疗策略 （非重症） 先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素 如果治疗无效再换用活性更强的抗生素 重症感染性疾病新的治疗策略 早期:强有力的广谱抗生素治疗 短疗程: 在可能情况下降阶梯 0 20 40 60 抗生素治疗不当对病死率的影响 菌血症 Kang** Zaragoza Valles* Ibrahim 治疗得当 治疗不当 * 社区获得性菌血症 ** 耐药革兰阴性菌 Ibrahin EH, et al. Chest 2000; 118: 146-155 Valles J, et al Chest 2003; 123: 1615-1624 Zaragoza R, et al. Clin Microbiol Infect 2003; 9; 412-418 Kang CI, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 760-766 存活率％ 80 ? 一项为期10年的抗生素耐药监测项目 ? 评估美罗培南及其他11种抗菌药物抗菌活性 ? 共27,289株菌株 耐药菌与敏感性----药敏监测 Rhomberg?PR?et?al. Diagn?Microbiol?Infect?Dis.2009;65(4):414‐426. 常见病原体美罗培南药敏结果（2008） 耐药率(%) 年份 1999-2000 2002-2003 2005 2005-2006 2006 2007 2008 2010 我国肺炎链球菌对常见抗菌药物耐药率呈增加趋势 ? 肺炎链球菌对青霉素类和大环内酯类耐药率呈增加趋势 王辉等.中华抗感染化疗杂志.2001;1(3) 王辉等.中华结核和呼吸杂志.2004;27(3):155-160 王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-1247 汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333 汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329 我国CAP混合感染以细菌合并非典型病原体多见 ? CAP患者常存在多种病原体的混合感染，国外数据显示CAP混合感染率 达2.5%-38% ? 我国CAP混合感染常以细菌合并非典型病原体感染多见，占 10.2% N=610 1.刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8 2.Roux A et al.Eur Respir J 2006;27:795–800 抗生素选择： 1.致病微生物的流行病学分布和耐药性区域特征 2.选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗 六类抗生素 1. 青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如氨苄西林／舒巴坦等) 2. 头孢菌素类(如头孢曲松，头孢呋辛，头孢噻肟等) 3. 碳青霉烯类(如美罗培南等) 4. 喹诺酮类（如左氧