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无创机械通气 苏州大学附属一院呼吸科 倪崇俊 定义 有创机械通气 凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气。 无创机械通气（NIPPV) 通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与呼吸机连接或无需建立人工气道的通气方式。 机械通气的历史 有创 无创（体外负压箱式呼吸机） 二战后北欧流行脊髓灰质炎，导致铁肺的产 生 有创 有创与无创共存 1989年Meduri等报道了经面罩NIPPV治疗急性呼吸衰竭后，引起极大关注。近十多年来，NIPPV取得了极大进展。 无创机械通气（NIPPV） 鼻、面罩方式的无创正压机械通气 体外负压通气 胸壁震荡通气 体外膈肌起搏 无创通气与有创通气的比较 NIPPV在呼衰治疗中的地位 有创通气与无创通气的关系 1.有创通气与无创通气各有其不同的适应征，二者的关系是互补而不是对立。因此不存在孰优孰劣的问题。 2. NIPPV不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技术的人工通气。 避免两种倾向： 1.否认或低估无创通气的作用 2.不适当地、过于勉强地强调无创来代替有创通气 面罩无创机械通气 NIPPV（鼻面罩通气）的发展历史 1938年，Barach等 鼻面罩正压通气 60～70年代，使用鼻塞进行正压通气 1981年，经鼻CPAP治疗睡眠呼吸暂停 1989，无创正压通气治疗急性呼衰 改进技术 避免气管插管或再插管（30％～70％） 2002.11~2003.7 SARS!!! NIPPV是抢救的重要手段！！ 鼻、面罩性能的改善 材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法 固定带 头套 口鼻面罩机械通气的优缺点 优点： 无创、方便、灵活、并发症少 病人可言语交流，进食，保持气道完整性，院内 感染少，一旦失败，不影响进一步处理 缺点： 1.密闭性、稳定性差 2.易胃肠胀气 3.痰液引流需医患主动配合 4.医疗护理要求高 口鼻面罩通气的适应征 原则上适用于任何类型呼吸衰竭 疗效较好的适应征： 睡眠呼吸暂停综合症 COPD／哮喘呼衰 心源性肺水肿 有创无创序贯 口鼻面罩通气禁忌征 绝对禁忌征： 无自主呼吸功能 痰液、呕吐物窒息，气道出血，无主动排痰功能 颜面损伤或畸形 心跳呼吸停止 相对禁忌征： （有一定的争议） 昏迷、上消化道出血、胃肠胀气严重 大量漏气、血流动力学紊乱、 需很高通气压力、烦躁不安不能耐受。 口鼻面罩通气的基本操作程序 1、合适的工作／监护条件（需备有紧急插管的条件） 2、患者的教育 3、摆好体位 4、选择和试配戴合适的连接器 5、选择呼吸机 6、开动呼吸机，参数的初如化，连接患者 7、逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程） 8、严密的监护（漏气、咳痰等） 9、疗效的判断 10、决定治疗的时间和疗程 11、并发症 的防治 12、辅助治疗（湿化、排痰等） 操作程序1：患者的教育 讲述治疗的目的：缓解症状、帮助康复 连接和拆除的方法 指导患者有规律地放松呼吸 注意咳痰和可能出现在不良反应（漏气等） 有不适及时通知医务人员 操作程序2：试用和适应连接方法 1、连接方法：鼻罩、面罩、头罩等。 2、根据脸形和对连接方法的偏好提供不同的连 接方法。 轻症：鼻罩 病情重、不能进行闭口呼吸的，选用面罩。 3、体位： 头高45度。 4、在吸氧状态下将罩边接，摆好位置并调整松 紧度再连接呼吸机管道。千万不要在较高的 吸气压力参数下将管道与罩连接后再接到患 者。 鼻/面罩选择 鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力5cmH2O/L/S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时 操作程序3：呼吸机的选择 对呼吸机的要求： 同步性能 触发灵敏度高 呼吸气转换 漏气补偿 较合适的机型： BiPAP呼吸机（伟康公司） 有BIPAP模式的呼吸机 常用的无创通气机 带BIPAP功能的呼吸机