水肿、黄疸新.ppt

（一）健康史 1．年龄与性别 出生后2～3天出现轻度黄疸、4～6天达高峰，一般 情况良好、不伴其他症状者，首先考虑生理性黄疸; 青少年黄疸要考虑病毒性肝炎，中年患者也不能除外; 中年以后多考虑肝硬化、胆石症和原发性肝癌; 老年患者，癌性黄疸的机会增加。 2．流行病史及接触史 3．用药史 护理评估要点 * 护理评估要点 （二）临床特点 1.黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下 及软硬腭等处，其次是颜面及前胸部，以后 全身皮肤均匀分布。 2.三种类型黄疸各自的特点 * 护理评估要点 （三）病人的身心反应 1．身体反应　 部分黄疸病人因有明显的皮肤瘙痒而影响休息 与睡眠。 2．心理反应　 黄疸深而明显的，因怕受别人歧视而感自卑。 黄疸持续时间长且原因不明时，病人可焦虑。 * 护理评估要点 （四）伴随症状 黄疸伴寒战、高热、头痛、腰痛、酱油色尿多见于急性溶血； 黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大； 黄疸伴食欲减退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾大等应考虑肝硬化； 黄疸伴右上腹剧烈疼痛见于胆道结石或胆道蛔虫等。 * 1.舒适度减弱：皮肤瘙痒 与血中胆盐增高有关。 2.有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关。 3.自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。 4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关。 相关护理诊断 * * 水 肿Edema * 水肿的一般概念 * 定义： 人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀 。 分类： 全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿 局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎 积水：液体积聚在体腔内,如胸水 * 水肿的特点 皮肤特点： 隐性水肿：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10% 显性水肿：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷 * 水肿的特点 凹陷性水肿 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷 病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等 * 水肿的特点 非凹陷性水肿 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。 病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量较高）,丝虫病,慢性淋巴液回流障碍。 * 发生机制 任何原因所致球-管失衡均可使肾脏排钠减少，从而引起钠水潴留和全身性水肿 维持血管内外液体交换平衡的因素： 毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压 障碍 组织压 组织液的胶体渗透压 水肿 * 发生机制 主要因素： ①钠与水的潴留； ②毛细血管静水压升高； ③毛细血管通透性增高； ④血浆胶体渗透压降低； ⑤淋巴液或静脉回流受阻； * 病因与临床表现 1.全身性水肿 心源性水肿： 特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失。严重者可发生胸水、腹水。 肾源性水肿： 特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；以后可发展为全身水肿 * 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面开始而延及全身 从足部开始，向上延及全身 发展快慢 迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移动性较小 伴随病征 伴有其他肾脏病征如高血压、蛋白尿血尿、管型尿、眼底改变 伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高等 * 肝源性水肿： 特点：以腹水为主要表现，也可先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿。 营养不良性水肿 特点：水肿发生前先消瘦。水肿多从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。 * 病因与临床表现 其他原因所致： 粘液性水肿：特点：非凹陷性，以口唇、眼睑、下肢胫前明显 经前期紧张综合征：特点：经前7~14天，行经后逐渐消失。 特发性水肿：特点：水肿与体位有关 药物性水肿：特点：激素类药物，可能与钠水潴留有关 * 2.局限性水肿 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。 常见于：肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、上、下腔静脉阻塞综合症、丝虫病致象皮肿、局部炎症、创伤、过敏等。 * 全身水肿的共同表现 体重增加；尿量减少；脉搏加快； 血压升高；发生肺水肿；呼吸困难； 运动受限；皮肤破损；继发感染。 * 护理评估要点 1.查询健康史中有无相关的疾病病史及用药史。 2.水肿的特点、程度，加重减轻的影响因素。 3.每日饮食、水钠摄入情况，体重、尿量的变化。 4.水肿对人体功能性健康形态的影响 主要注意有无心悸、气短等活动能力下降；有无皮肤破溃和继发感染等。 5.诊断、治疗与护理经过。 * 相关护理诊断 1.体液过多：与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关。 2.有皮肤完整性受损的危险：与持续水肿所致组织、细胞营养不良有关。