2017南宁市属二级以上公立医疗机构医院感染管理风险防范专项督查评分标准与支撑目录.docVIP

2017年南宁市属二级以上公立医疗机构 医院感染管理风险防范专项督查评分标准及支撑目录 一、建立健全医院感染管理组织和制度（20分） 督查内容 标准分 支撑目录 1. 健全医疗机构医院感染管理体系。设立医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室医院感染管理小组，相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 7 1、建立医院感染管理组织相关文件；2、组织结构图3、委员会成员变动应及时更改名单：4、每年二次以上会议（有通知、签到、会议记录，会议商谈事项应有追踪记录，存在问题有反馈有改进措施）5、有各科室监控人员名单，有职责。6、年度工作计划、工作总结7、上级检查存在问题反馈及整改措施、效果追踪。 2. 制定符合本单位实际的医院感染防控相关规章制度，内容至少有清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医院感染预防与控制措施、医院感染监测、医院感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、重复使用器械集中处理制度、外来物品的清洗消毒灭菌管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等；以及十二项院感新规范所要求的管理内容。（消供、口腔、内镜、环境清消、ICU、病区、经空气传播疾病、暴发、培训、医用织物，等） 4 1、有制度（新规范出台应及时更改相关制度）； 2、有工作流程；（SOP） 3、有质量监督、反馈、质量持续改进记录 3. 各重点科室和重点部门根据自身特点制定院感管理制度。 3 各科室医院