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第十三章 利尿药Diuretics 1. 近曲小管 近曲小管的离子转运 2. 髓袢降支细段 该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透。 尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。 3. 髓袢升支粗段 髓袢升支粗段的离子转运 肾对尿液的稀释和浓缩 髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩 髓袢升支粗段的离子转运 4. 远曲小管 远曲小管初段的离子转运 5. 集合管 5. 集合管 『药动学』 作用快而短暂，口服约30分钟起效，1～2小时达高峰，作用维持约6～8小时； 静脉注射约5～10分钟起效，0.5～1.5小时达高峰，维持4-6小时。t1/2约1h，肝肾功能不全时可达10h。 血浆蛋白结合率大。 个体差异大。 呋塞米『药理作用与机制』 作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收，使尿液的稀释功能受到抑制。 使尿液的浓缩功能受到抑制。 尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。 Cl- 的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。 尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。 较少发生低钙血症。 2. 扩血管作用 扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。 扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。 呋塞米『不良反应』 水电解质紊乱：可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁。 耳毒性：表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。 高尿酸血症：呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。 其他：胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。 呋塞米与药物相互作用 增加强心苷对心脏的毒性 与氨基糖苷类合用可加重耳毒性 与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性 与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血 与糖皮质激素合用易致低血钾 起效快、作用强、毒性低、用量小。 扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。 排钾作用小于呋塞米。 同类药物还有托拉塞米。 （二）中效利尿药 2. 噻嗪样利尿药 氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。 1. 噻嗪类利尿药 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。 苄氟噻嗪、三氯噻嗪、环戊噻嗪脂溶性较大，氯噻嗪脂溶性低，口服吸收不良。 氢氯噻嗪是临床较常用的利尿药。 噻嗪类利尿药『药理作用』 1. 利尿作用 中等强度利尿 作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统 影响尿的稀释功能而利尿，不影响尿的浓缩过程 轻度抑制碳酸酐酶，抑制H+ -Na+交换 促进K+排出，致低血钾 促进Mg2+排出，致低血镁 促进Ca2+重吸收，产生高钙血症 噻嗪类利尿药『药理作用』 2. 降压作用 用药早期：利尿作用引起血容量下降而降压。 长期用药：通过排钠作用，降低血管对儿茶酚胺的敏感性发挥降压作用，还可诱导动脉壁产生肌肽、前列腺素等扩血管物质，松弛血管平滑肌，但作用较弱。 噻嗪类利尿药『药理作用』 3. 抗尿崩症 尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足（中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对ADH反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿 抑制磷酸二酯酶，使水通透性增加 噻嗪类利尿药『临床应用』 1. 水肿：是轻中度心源性水肿首选利尿药。肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高。 2. 高血压：单用治疗轻度高血压，也可作为基础降压药，与其他降压药合用治疗中、重度高血压，减少后者的剂量，减少副作用 3. 尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差。 4. 其他：高尿钙症和骨质疏松。 噻嗪类利尿药『不良反应』 1. 电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，其中低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎用。 2. 高尿酸血症和高尿素氮血症：噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出，痛风患者慎用。 3. 降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者 噻嗪类利尿药『不良反应』 4. 高血糖：糖尿病患者慎用。 5. 脂质代谢紊乱：男性尤为明显。 6. 过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。 2. 噻嗪样利尿药 氯噻酮 chlortalidone 利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱。 吲达帕胺 indapamide 利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。 （三）低效利尿药 醛固酮受体拮抗药： 螺内