外科学教学资料9 门脉高压.pptVIP

* * 治疗 基本治疗仍然是内科治疗。 主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点。 * * 非手术治疗 药物治疗 加压素及其衍生物 生长抑素 ?受体阻滞剂 制酸剂 其他止血药物 * * 上消化道大出血紧急处理 肝硬变40%出现食管胃底静脉曲张，而其中50～60%可并发大出血。 ⑴非手术治疗:①一般处理:输液、输血、防止休克；②血管加压素:0.~0.4U/分钟持续静脉滴注，出血停止后减至0.1U/分钟维持24小时。50%可控制出血。生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。③三腔管压迫止血:是首选止血方法。④内镜栓塞。 ⑵手术疗法:胃底静脉结扎术、胃底横断术、脾切除术及胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。 * * 三腔管压迫止血法 用法: 先充胃气囊150~200ml 再充食管气囊100~150ml。 将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入50～60cm，抽得胃内容为止。 * * 先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。 再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约0.5kg的物品，作牵引压迫。 观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。 放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 * * 应用三腔管要注意下列事项： 侧卧以免发生吸入性肺炎； 三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管； 加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息； 放置时间不宜持续超过3天，否则使食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空10～20分钟；如有出血即充气压迫。 预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出结肠内积血，防止血氨增高。 * * 内镜治疗 早期为经内镜注射硬化剂止血 近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。 优点: 创伤小；可重复治疗； 适用于各肝功能分级病人 * * 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展 适应证: 曲张静脉破裂出血 肝功能Child分级C级 等待肝移植的晚期门静脉高压症病人 外科手术后复发出血者 * * * * * * 其它非手术治疗 一般治疗； 经皮经肝门静脉穿剌曲张静脉栓塞； 肝性脑病的防治等。 * * 手术治疗 手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水 外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。 分流术，降低门静脉压力。 阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。 分流与断流术适用于Child A级、B级。 * * 1.分流手术 由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。 1.门体分流术: 非选择性分流 门-腔静脉端侧分流术(PCS-ES); 门-腔静脉侧侧分流术(PCS-SS); 肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术(MCS-H); 中心性脾-肾静脉分流术(SRS)。 * * * * * * 选择性分流 远端脾-肾静脉分流术(DSRS) 限制性门-腔静脉分流术 选择性胃左静脉分流术 限制性门腔静脉侧侧分流术: 将吻合口限制在1.2cm以下，可在吻合口套一直径1cm的塑料环，限制吻合口扩大。 * * 2.门奇断流术： 包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。 贲门周围血管离断术:即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。 手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。 脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。 * * * * 胃底横断 * * 手术并发症 肝性脑病:分流后血氨增高。 术后再出血:分流再出血5～7%，断流较高。 脾静脉、肠系膜静脉血栓:脾切除血小板增高。 各种感染: 胰腺炎、胰腺囊肿:少见，但病情严重。 术中出血: 肝肾功能减退: 乳糜腹水: 胃瘘:脾切除后胃壁缺血坏死。 * * 3. Child C级用原位肝移植可标本兼治 最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。 适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人。 国外5