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出口蔬菜种植基地备案申请书 蔬菜种植基地名称（章）　 加 工 企 业 名称（章）　 申 请 日 期： 年 　 月　 日 批准备案编号： 申请形式：初次申请□换证复查□ 海南出入境检验检疫局印制 出口蔬菜种植基地、加工企业情况 蔬菜 基地 名称 地址 负责人 电话 加工 企业 名称 负责人 电话 出口 公司 名称 负责人 电话 植保员 姓名及资格证号 出口蔬菜基地 种植面积 （亩） 人数 （人） 专用农药保管仓库 及状况 出口蔬菜产量 出口蔬菜种植基地 周围环境 主要出口蔬菜品种 拟输往国家或地区 蔬菜基地承诺： 1、保证蔬菜基地内不使用规定禁止在蔬菜上使用的农药。 2、保证所使用的农药来源合法，并保存购药票据。 3、保证所种植蔬菜生长期间实行用药登记，并遵守安全使用有 关规定。 4、保证遵守检验检疫有关法律法规。 申请人（单位 章）签字： 年 月 日 使用农药名称（必须填写农药的正式中文及英文学名） 农药来源及购买：（国内购买、出口企业购买、进口登记等） 农药施放程序：（农药的领用、稀释、施放） 施药后的安全处理程序：（空瓶、剩余农药、喷药用具等） 施药人员安全措施：（组织安全学习、人员培训、防毒用具、急救等） 农药保管人员名单：