患者随访记录表新.doc

PAGE 冠心病患者随访记录表 姓名： 手术日期 编号2016-□□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2心慌 3胸口闷痛　 4心绞痛 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7喘憋 8不能平卧 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（mmHg） ／ ／ ／ ／ 体重（kg) 心　　率 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 1多 2适度 3少4无 □ 1多 2适度 3少4无 □ 1多 2适度 3少4无 □ 1多 2适度 3少4无 □ 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 服药情况 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □ 检验 是否复查 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □ 血糖(mmol/L) 下次随访日期 随访医生签名 脑血管介入患者随访记录表 姓名： 手术日期 编号2016-□□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 是否较术前改善 1是 2 否 □ 1是 2 否 □ 1是 2 否 □ 1是 2 否 □ 症 状 1无症2 耳鸣 3头晕 4头痛　 5右侧肢体无力 6左侧肢体无力 7右侧感觉障碍 8左侧感觉障碍 9吞咽困难 10共济失调 11视物不清 12言语不利 13记忆力下降 14小便失禁 15口角歪斜 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 是否出现术前症状 1是 2 否 □ 是否出现术前症状 1是 2 否 □ 是否出现术前症状 1是 2 否 □ 是否出现术前症状 1是 2 否 □ 程度 1轻 2中 3重 4比术前更严重 □ 程度 1轻 2中 3重 4比术前更严重 □ 程度 1轻 2中 3重 4比术前更严重 □ 程度 1轻 2中 3重 4比术前更严重 □ 定位：上肢 □ 下肢 □ 半侧肢体□ 定位：上肢 □ 下肢 □ 半侧肢体□ 定位：上肢 □ 下肢 □ 半侧肢体□ 定位：上肢 □ 下肢 □ 半侧肢体□ 其它 其它 其它 其它 体 征 血压（mmHg） ／ ／ ／ ／ 体重(kg) 心率(次/分) 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 1多 2适度 3少 4无 □ 1多 2适度 3少 4无 □ 1多 2适度 3少 4无 □ 1多 2适度 3少 4无 □ 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 服药情况 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □ 1完全 2部分 3停 □ 检验 是否复查 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □ 1按时 2偶尔 3无 □ 血糖 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 下次随访日期 随访医生签名 外周介入患者随访记录表 姓名： 手术日期 编号2016-□□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 是否较术前改善 1是 2 否