早期大肠肿瘤内镜诊断跟治疗新.ppt

早期大肠肿瘤 内镜诊断及治疗 北京军区总医院消化内科 盛剑秋 存在诊断 识别病变--- 判定是否有病变 进镜时，尽快插入盲肠，很容易漏掉病变。 退镜时，仔细观察。许多病变就是在退镜时发现的。 不论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为0。 存在诊断（续） 平坦和凹陷型病变往往容易漏诊 要点: 色泽(发红)，血管，无出血斑，表面凹凸不平，管壁变形,隆起的形状等。 部位诊断 内镜下发现病变后，必须要正确记录其部位。 灌肠造影 在内镜下进行局部点墨 （10g·L-1无菌墨汁在病变旁2cm或对侧） 病变部位置一钛夹 大小诊断 操作者判定病变大小 ---较大的主观差异。 简易胶圈法（将破的气球剪切成6mm直径的圆形） 活检钳的尺寸 形态诊断 形态诊断---病变性质 相关连 注意病变： 隆起； 圆形/不规则形； 走行是沿横轴分布/纵行； 左右对称； 有无凹陷等。 仿效早期胃癌的分类：隆起型（有蒂（Ip） 亚蒂（Ips） 无蒂（Is）表面型： 表面隆起型（Ⅱa） 表面平坦型（Ⅱb, Ⅱb+Ⅱa） 表面凹陷型（Ⅱc, Ⅱc+Ⅱa） 欧美国家大肠肿瘤分类 形态诊断 （续） 大肠肿瘤的形态 sm浸润率 隆起型 1.2% （Ip,Isp,Is，Ⅱa,Ⅱa+dep，Ⅱb） 平坦型 28.4% （Ⅱc, Ⅱc+Ⅱa，Ⅱa+Ⅱc, Ⅰs+Ⅱc） 匍行蔓延生长型（侧向生长型） 7.8%， （laterally spreading growth，LST） 形态诊断(续) 凹陷型早期癌5mm大小即可有sm浸润，11mm以上的病变则多已发展为sm深部浸润癌，是临床上最有必要早期发现的“真正早期癌”。Ⅱa+Ⅱc病变目前认为是Ⅱa病变癌性溃疡形成所致或由于癌肿发展过程中形态破坏。Ⅱa病变只要明确有Ⅱc改变，则绝大多数有sm浸润。 形态诊断（续） LST型病变是指：病变最大直径10cm以上的匍行蔓延型（侧方生长型）的大肠肿瘤性病变。其中又分为颗粒型（包括颗粒均一型和结节混合型）和非颗粒型（包括平坦隆起和假性凹陷型）。 浸润深度 表面型（平坦型）的肿瘤 判定 浸润深度 内镜染色 黏膜下注射 超声内镜 “非提起征” 阳性 阴性 sm深层浸润 m/sm浅层浸润 外科手术 EMR 浸润深度 (续） 目前日本的分类法是将sm层分为3等分: sm1（浸润深度达sm层的上1/3） sm2（浸润深度达sm层的中1/3）； sm3（浸润深度达sm层的下1/3）。 分型的目的---决定是否进行内镜下治疗。黏膜层（m）及黏膜下（sm）轻微浸润的病变才有可能进行EMR（内镜下黏膜切除）/EMPR（内镜下分次黏膜切除）。 “非提起征” 阴性 浸润深度限于粘膜下浅层（sm1）的癌可以EMR切除 sm深层浸润（ sm2/ sm3） ---“非提起征” 阳性 不宜在内镜下切除----外科手术 性质诊断 肿瘤分为： 上皮性/非上皮性肿瘤 上皮性肿瘤包 括：腺瘤/癌 以往的诊断步骤 活检---病理结果---治疗方案 活检存在以下问题: ？？？ 性质诊断（续） ①内镜下不易识别凹陷型早期微小病变的范围，取活检后可导致播散或转移； ②原本可以经内镜下切除的病变，由于活检导致黏膜下层纤维化形成，影响EMR切除（非提起征+）； ③合并腺瘤时，即使有sm癌，由于取材部位不同有可能取不到恶性组织，因而误诊为良性肿瘤。 提倡 “完全活检” ：病变性质不明确 特别是表面型肿瘤时，最好不要盲目活检。