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呼气末正压通气PEEPPositive End-Expiratory Pressure 概念＿定义 　　　　在呼气相通过人为的措施（PEEP阀：呼气端的限制气流活瓣等装置），使气道压力高于大气压的一种通气辅助方式。 PEEP阀：机械阀、电子阀、电磁阀 概念＿PEEP与CPAP 　　　同一种呼吸模式在不同的通气条件下的不同名称的表述 PEEP：呼吸机强制通气 CPAP：自主呼吸 历史与发展 1938年：治疗急性肺水肿 Barach AL et al. Ann Intern Med, 1938,12:754-775 1947年：解决飞行员高空缺氧 1948年：影响心功能，应用减少 1967年：治疗ARDS Ashbaugh：PEEP改善ARDS患者的氧合，降低吸入氧浓度 Ashbaugh DG et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet, 1967, 2:319-323 80－90年代：治疗严重哮喘 两个有待解决的问题 PEEP能否改善ARDS患者的转归？ 确定最佳PEEP的方法是什么？ 生理作用＿氧合与呼吸力学 增加功能残气量 血管外肺水重分布 改善通气/血流比例 增加功能残气量 减少肺内分流 改善氧合 提高顺应性 改善呼吸力学 生理作用＿循环 胸内压升高 静脉回流阻力增加，回心血量减少 肺血管阻力增加，右心后负荷增加 生理作用＿循环 肺顺应性降低，肺泡内压力向胸腔的传导减小，PEEP对胸内压的影响减小 胸壁顺应性降低，胸腔的可扩张性降低，PEEP对胸内压的影响增强 生理作用＿其他脏器 神经系统 泌尿系统 消化系统 临床应用 ALI＆ARDS 肺水肿 COPD 严重哮喘 其他 最佳PEEP＿概念 最低的肺内分流率　　　最大的氧输送　　　　　 最低的VD/VT　　　　　　　　最好的氧合　　　　　　 最低的肺血管阻力　　　肺顺应性最好 最小的动态过度充气　　心排血量影响最小 最佳PEEP＿选择方法 氧合指标 呼吸力学 综合指标 最佳PEEP＿选择方法＿呼吸力学 确定最佳PEEP的策略 病变分布特点　　　　　弥漫性　　　　　　局灶性 胸片或CT表现　　双侧弥漫分布的　　　高密度影主要分布 　　　　　　　　　　高密度影　　　　　　在重力依赖区 PV曲线斜率　　　　　≤50cmH2O 　　　＞50cmH2O 低位折点　　　　　　 ＞5cmH2O 　　　 ≤5cmH2O 高位折点　　　　　　 ≤30cmH2O ＞30cmH2O PEEP试验幅度 10～15～20～25cmH2O 5～8～10～12cmH2O (上限为高位折点－2) 其他治疗措施 无法将FiO2降低至0.6以下时，按下列顺序试验： 俯卧位通气 吸入NO 5～10 ppm 阿米三嗪试验2～4mg/kg/min 体外膜肺氧合 内源性PEEP（PEEPi）_概念 　　　　功能残气位时不能恢复至弹性平衡容积，肺组织的弹性回缩力将大于胸廓的弹性扩张力，呼气末仍可存在呼出气流，肺泡压力高于大气压，称为PEEPi。 内源性PEEP（PEEPi）_形成原因 呼气阻力增加 呼气时间缩短 气道陷闭 肺顺应性增加 内源性PEEP（PEEPi）_对机体的危害 吸气肌功能受损 呼吸做功增加 增加肺损伤的危险性 心输出量降低 内源性PEEP（PEEPi）_测定方法 静态PEEPi： 呼气末停顿法　间断阻塞法 静态PV曲线法　容量切换时吸气末平台压法 陷闭气体释放法　呼吸感应体积描记法 动态PEEPi： 食管气囊法 气管开口处连续流速压力记录示 内源性PEEP（PEEPi）_处理 降低气道阻力 降低通气需求 检查机械通气装置 外源性PEEP 降低气道阻力 控制感染、清除痰液保持气道通畅 适当增加气管插管和呼吸管道的口径 缓解支气管痉挛 外源性PEEP水平的选择 外源性PEEP＝静态PEEPi× 75% 1、外源性PEEP不会直接减轻DPH和PEEPi 2、外源性PEEP水平过高，副作用增大 应用外源性PEEP的综合评价 呼吸肌的运动情况是否改善？ 人机失调情况是否改善？ 气道压力是否明显增加？ 患者的主观感受是否改善？ 循环功能是否受到影响？ 气体交换情况是否得到改善？ * 压力－时间曲线与压力容积环中的PEEP V P A B 低位折点 高位折点 PEEP＝A＋2 cmH2O Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute repiratory distress syndrome. Am J Respi Crit C