crrt中抗凝治疗.pptVIP

CRRT中的抗凝治疗 复旦大学附属儿科医院 陆铸今 zjlu@shmu.edu.cn 前 言 CRRT的一项重要内容是在治疗期间进行抗凝治疗 目标：维持体外血流不凝，保证CRRT治疗持续进行 主要通过抗凝药物完成CRRT抗凝过程 不抗凝CRRT已有报道，但仍无法推广 人体正常系统启动过程 治疗目标 保证CRRT能持续有效地进行 延长CRRT滤器有效使用时间 维持滤器的有效交换面积 降低和避免出血并发症风险 给予最低有效的抗凝剂剂量 抗凝方法简便而有效 理想的抗凝方法 抗凝治疗目标： 达到抗凝目标 没有出血并发症 没有严重副作用 抗凝方法/药物： 价格-效果比良好 半衰期较短 有解救药物 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告 目前可用的抗凝方法 普通肝素 (Unfractionated heparin) 枸橼酸盐 (Citrate -regional ) 局部肝素－鱼精蛋白 (Regional Heparin-Protamine ) 低分子肝素 (Low Molecular Weight Heparin, LMWH) 肝素类似物（Heparinoids） 凝血酶拮抗剂（Thrombin Antagonists） 血小板抑制剂 (Platelet-Inhibiting Agents) 其他：生理盐水冲洗－无肝素 (Saline- Flush) (一)普通肝素 (Unfractionated heparin) 是目前CRRT应用最多的抗凝药 可以静脉注射及持续静脉维持 肝素：分子量：5~30kDa，T1/2 90 min，由肾脏排泄 比抗凝血酶III作用↑1000倍 能直接抑制凝血酶和X因子活性 肾衰时T1/2可达 3 hrs 普通肝素 (Unfractionated heparin) 优点： 有效，给药方便 医师较熟悉 价廉，容易获得 有拮抗剂：鱼精蛋白 CRRT抗凝治疗 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) 监测凝血指标：血小板，凝血功能 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白 CRRT肝素抗凝示意图 CRRT预冲抗凝 预冲液肝素浓度 5000~35000 U/L (40~300mg/L) 预冲结束管路浸泡 20 min后使用可提高抗凝效果 置换液：不加肝素 透析液：不加肝素 中途洗膜液肝素配方同预冲液 （如果凝血很差，采用生理盐水预冲） CRRT抗凝特点 为降低出血并发症给予低度抗凝：ACT = 180 ~ 220 秒之间 下列情况仍可引起血栓形成： 体外血流缓慢或频繁停转：大滤器+小流量，导管口径小 血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管 血液浓缩或粘滞度增高：Hb 150g/L, CVVH (后稀释) 抗凝剂剂量存在病情及个体差异 需要动态监测凝血功能：ACT q1~2h (床旁)及APTT 抗凝过度会导致出血风险增高 CRRT抗凝治疗的监测 临床观察： 皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑 伤口出血：穿刺针处，CRRT导管皮肤伤口，手术伤口 内部出血：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内 一般指标： ACT q1~2h (床旁) 凝血全套(每次CRRT前后)：PT, APTT, Fib, D-dimer 血小板 体外管道血栓形成 压力增高：Pa↓，Pm↑，Pr↑ 膜发黑，管路内见有附壁血栓 Activated clotting time (ACT) ACT是一种快速床旁凝血状态检测 特点：用血量少，方法简便，稳定性较好，能可靠反映即时病人凝血状态，能适应短时间内反复检测 用途：肝素抗凝治疗监测，指导肝素调整 适应症：一般抗凝治疗监测 体外循环监测：CPB, ECMO, CRRT 注意：需要定期检测APTT,PT,Plt等指标 特殊病人的抗凝治疗 出血倾向病人：内脏出血，颅内出血，复合外伤，血液病 治疗中出现出血：穿刺点，伤口，消化道 病人处理： 预先补充凝血因子，血小板，使治疗前各指标保持基本正常 预先进行外科伤口处理，6~12小时后再进行CRRT 降低抗凝程度：减少肝素，使ACT低于 180 秒 根据情况更改抗凝方式：采用局部抗凝或枸橼酸抗凝 改用无肝素化CRRT 颅内出血：尽量避免CRRT或仅给予无肝素化CRRT