C型脑梗病历全套记录文本.doc

WORD格式整理版 专业学习 参考资料 首次病程记录 2016-09-14 14:12:36 患者张泽球，男，68岁，因“反复头晕、右侧肢体无力3年余，加重伴胸痛3天”于2016-09-14入院。其病史特点如下： 1.老年男性，已婚 病程：3年余 2.临床表现：头晕伴双下肢乏力。因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟后缓解。门诊以脑梗塞后遗症收住入院 3.既往体健，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认药物食物过敏史，无输血史，无外伤史，无手术史 4.查体： T37℃ P70次/分 R20次/分 BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：Ⅱ～Ⅲ级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。 5.辅查：生化：TG：2.6mm/L、CHO：6.47mm/L增高 TCD:脑供血正常 ，心电图：S-T改变考虑冠心病 常宁市人民医院就诊住院治疗（行脑CT（2013.7.10CT号1026）检查：腔隙性脑梗塞、脑萎缩） 拟诊讨论： 诊断依据：（1）患者，男，68岁因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟后缓解。 （2）查体： BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。右侧肢体活动不便，肌力：Ⅱ～Ⅲ级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。 （3）辅查：生化：TG：2.6mm/L、CHO：6.47mm/L增高 TCD:脑供血正常 ，心电图：S-T改变考虑冠心病 常宁市人民医院就诊住院治疗（行脑CT（2013.7.10CT号1026）检查：腔隙性脑梗塞、脑萎缩 鉴别诊断：（1）肋间神经痛：本病痛疼常累及1-2个肋间，但并不局限于胸前，为刺痛或灼痛，转身可使疼痛加重，沿神经行经处有压痛： （2）神经官能症：多为短暂（几秒刺痛）或隐痛，患者常不时吸一口大气或叹息性呼吸，身体常疲乏及其他神经衰弱症状。 （3）脑血管痉挛：头痛头晕反复发作持续数分钟缓解，无后遗症，TCD可供 鉴别。 （4）脑出血：多在动态时发生，起病急，有意识降碍，有头痛呕吐症状，瞳孔不等大等圆，多有偏瘫CT脑内高密度病灶影。 入院诊断：1.冠心病 2.脑梗塞、脑萎缩 3.高血脂 病例分型：C型 诊疗计划： （1）按内科护理常规 （2）予以完善相关检查：如三大常规，胸片、TCD等 （3）予以护脑，扩冠，降脂，改善心脑供血等对症支持治疗。 医生签名: _____________ 2016.09.15 9:00上级医师查房记录 今随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者张泽球，男，68岁，因“反复头晕、右侧肢体无力3年余，加重伴胸痛3天”入院。查体： T37℃ P70次/分 R20次/分 BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：Ⅱ～Ⅲ级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。生化：TG：2.6mm/L、CHO：6.47mm/L增高 TCD:脑供血正常 ，心电图：S-T改变考虑冠心病 常宁市人民医院复查脑CT（2016.9.14CT号0137061）检查：双侧基底节区、双侧脑室腔隙性脑梗塞、