医疗机构校验现场核查表新.docVIP

PAGE PAGE 11 医疗机构校验现场核查表 单位名称： 填表日期 年 月 日 卫生局卫生监督所 二○一三年五月 医疗机构校验现场核查需提交的材料 1、《医疗机构校验现场核查表》； 2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件； 3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件； 4卫生行政部门需要提交的其他材料。 注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件 医疗机构注册登记的基本情况 医疗机构名称： 级别 登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构地址： 设置单位（人）： 主管单位： 所有制形式： （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 服务对象： （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 服务方式： □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 法定代表人： 主要负责人： 诊疗科目：预防保健科( )、内科( )、外科( )、妇科( )、产科( )、妇女保健科( )、儿科( )、儿童保健科( )、眼科( )、耳鼻咽喉科( )、口腔科( )、皮肤科( )、医疗美容科{外科( )、皮肤科( )、中医科( )、口腔科( )}( )、传染科( )、肿瘤科( )、急诊医学科( )、康复医学科( )、精神科( )、医学检验科( )、病理科( )、医学影像科( )、核医学( )、超声诊断( )、介入放射学专业( )、中医科{内科( )、外科( )、妇科( )、骨伤科( )、针灸科( )、推拿科( )、肛肠科( )、肿瘤科( )、老年病科( )}( ) 中西医结合科{内科( )、外科( )、儿科( )、妇科( )、皮肤科( )} ( )、结核病科( )、职业病科( )、运动医学科( )、麻醉科( ) 床位数： 牙椅数： 《医疗机构执业许可证》有效期限： 年 月 日至 年 月 日 经营性质： 1、营利性医疗机构 2、非营利性医疗机构 （ ） 占地 面积 m2 建筑 面积 　　 m2 绿化 面积　　　　m2 建筑面积中 业务用房面积 　　　 m2 校验情况： 电话： 传真： 邮政编码：□□□□□□ 是否持有《母婴保健技术服务执业许可证》 是( ) 否( ) 许可项目： 是否持有《医疗美容服务执业许可证》 是( ) 否( ) 许可项目： 是否持有《麻醉、第一类精神药品印鉴卡》 是( ) 否( ) 发证时间： 是否持有《放射诊疗许可证》 是( ) 否( ) 许可项目： 医疗机构人员情况表 职工总数 人 其中卫生技术人员数 人 行政后勤人员数 人 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 药剂人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教授 副教授 讲师 助教 财会 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 医疗机构人员名录 机构名称： 科别 姓名 性别 《医师护士资格证书》编号 《医师护士执业证书》的执业地点 《医师执业证书》的执业科目 备注 注：表后附本人身份证、职称证、资格证、执业证复印件（A4） 医疗机构仪器设备情况表 基本设备 基本设备： 诊桌（ ）、诊椅（ ）、方盘（ ）、纱布罐（ ）、诊察凳（ ）、听诊器（ ）、血压计（ ）、体温表（ ）、 压舌板（ ）、 药品柜（ ）、紫外线消毒灯（ ）、污物桶（ ）、