bnc脑血管病临床指南脑梗塞图文.pptVIP

脑梗塞 血流减少80%会发生脑缺血。其中心源性梗死占20~30%，动脉硬化性梗死占14~40%，腔隙性脑梗死占15~30%，其他为血液动力学（分水岭）梗死及其他原因等。 脑梗塞诊断 明确是否脑梗死 临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能，容易之相混淆的是脑出血，区别脑梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和／或MRI，其他临床方法均不能作为确诊方法。 脑梗塞诊断 鉴别诊断 诊断脑梗死时同时要区别于脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等。 脑梗塞诊断 寻找脑梗死的危险因素 通过生化检查、心电图、超声心动图、颈动脉超声等检查寻找脑梗死的危险因素，主要包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等。 脑梗塞诊断 （1）栓塞性梗死 （2）血栓形成性梗死 （3）腔隙性梗死 （4）分水岭梗死 （5）其他病因 （6）原因不明 脑梗塞病因诊断 栓塞性梗死 心源性包括房颤、近期心肌梗死（占急性心肌梗死[AMI]的1~3%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎。动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。栓塞性梗死具有突发性，神经影象显示有数个血管区的既往梗死。栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。诊断线索包括：① 突然起病，症状迅速达到高峰；② 病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史；③ 心电图表明有心房纤颤；④ 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块；⑤ TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。 脑梗塞病因诊断 血栓形成性梗死 血栓性病因包括内皮细胞损伤或缺失、显露内皮下结构激活血小板、促发血栓生成、抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。诊断线索为：①发病年龄多较高；②多有动脉硬化及高血压；③发病前可有TIA；④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；⑥多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；⑦脑脊液多正常。CT检查早期多正常，24~48小时后出现低密度灶。 脑梗塞病因诊断 腔隙性梗死 微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。在所有的梗死类型中，腔隙性梗死预后最好。CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断，CT未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的阳性检出率平均为50%左右，它主要取决于3个因素：一是腔隙灶的部位，凡内囊、丘脑区者易于显示，而桥脑区不易显示。二是腔隙灶的大小，有症状者腔隙灶直径一般都大于0.71cm，而无症状者一般都小于0.63cm。三是扫描时间，最早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组织差别不大，CT难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右进行CT扫描其检出的阳性率与准确率最高（超过58%）。 脑梗塞病因诊断 分水岭梗死 分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%，若有颈内动脉狭窄或闭塞，可占40%。临床诊断线索包括：① 病史中有全身血压下降的佐证；② 由坐位或卧位变为直立位使起病；③ 病史中反复一过性黑朦；④ 颈动脉检查发现有高度狭窄；⑤ 影象学上发现符合分水岭梗死的表现。 脑梗塞病因诊断 其他病因 动脉壁的炎症，如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态等。 脑梗塞病因诊断 原因不明 有些脑血管病原因不明。  病房辅助检查 1、寻找颈动脉狭窄的证据，须进行的检查包括颈部B超、MRA或DSA及TCD。2、CT显示不清的病灶必须行头部MRI检查。3、必须行危险因素检查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸检查。4、怀疑脑栓塞病人需行超声心动图及心电图检查以明确栓子来源。5、入院时测一次双上肢血压。6、梗死面积可用CT的ASPECT评分7、分水岭梗死可用相应的CT和MRI模板  脑梗塞一般治疗 保持呼吸道通畅 通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给与吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。 脑梗塞一般治疗 合理使用降压药 在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：（1）平均动脉压大于130mmHg；（2）出现梗死后出血；（3）合并高血压脑病；（4）合并夹层动脉瘤；（5）合并肾功能衰竭；（6）合并心脏衰竭；（7）需要溶栓治疗。　若收缩压高于220mmHg，舒张压高于120mmHg，缓慢降压。选择药物见急诊部分。 脑梗塞一般治疗 抗感染 出现下列两种要使用抗生素：（1）出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染（2）明显的意识障碍。