ccb在肾病高血压应用问题与澄清.pptVIP

硝苯地平与氨氯地平对出入球小动脉的影响基本一致 电压门控性钙通道的亚型、分布和作用 钙离子通道主要有L、N、T、P/Q等亚型： L型受体广泛分布于血管平滑肌。 N型钙通道分布于神经原与神经末梢，调节神经递质和激素的分泌 T型钙通道分布于心、脑、肾等组织，参与心脏起搏等调控 P/Q型钙通道分布于中枢神经系统，调节神经递质释放 只有阻断L型钙通道才能有效地降低系统血压 高选择性L通道疗效确切：降压幅度最大 新型多通道CCB循证证据不足，风险大 对T/N型钙通道选择性高的CCB，不直接影响血管平滑肌的收缩功能 L/N/PQ通道药物： 　西尼地平（cilnidipine）、福尼地平（efonidipine）等仅有动物研究，无大型临床循证研究 L/T型通道药物： 　米贝地尔，上市仅仅一年即退市 原因：严重的药物间相互作用 硝苯地平、氨氯地平及非洛地平：均作用于L型钙通道 CCB类降压药不易被透析清除 《Dialysis of Drugs》—权威透析参考书 《Dialysis of Drugs》： 拜新同不被透析清除 药品说明书——具有法律效力的临床用药依据 慢性肾衰患者交感神经活性显著增强，加重高血压和器官损害 拜新同长期使用不激活交感神经，显著优于氨氯地平 小结：CCB在肾病高血压治疗中的问题澄清 CCB在充分降压的前提下不影响跨膜压 L型钙通道有效降低系统血压，多通道CCB循证证据不足 CCB可减少蛋白尿生成 CCB可部分阻断血管紧张素作用 长效CCB硝苯地平控释片不被透析清除，且长期应用不激活交感 从这张表中可以看到，ARB的临床试验中，联用CCB的比例在70％以上，因此，试验的结果不能排除CCB的作用。 * 米贝地尔于1997年8月起在中国、美国等53个国家获得批准上市。随后因为严重药物相互作用，在一年内退出市场! 米贝地尔退市事件提示我们，多靶点的药物往往因为副作用广泛，药物间相互作用复杂，在实际临床中难以把握用药的风险。由此看来， 对于绝大多数药物来说，药物的作用机制越简单，作用靶点越单一，越专一，就越好。 对于CKD患者，大部分的血压控制也不理想，仍高于130/80 mmHg，4-5期患者高达75%控制不佳，其中大部分患者在接受透析治疗。 INSIGHT研究的长期诊所心率随访结果显示，在早期达标、长期持久达标的同时，拜新同降压并不引起反射性的心率加快。从这张图表的折线可以看到，拜新同组患者的心率在治疗后几周直至4年，都保持在80次/分以下。 * 2009年发表在《高血压研究》杂志的一项随机、开放式交叉研究也得到了相似的结果：在治疗8个月时，长效硝苯地平组的运动后去甲肾上腺素水平和血浆肾素活性均显著低于氨氯地平组，表明长效硝苯地平不影响交感活性 长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当 250 200 150 100 50 0 尿蛋白(mg/24h) 治疗前 治疗后 37%* 治疗前 治疗后 37%* 长效硝苯地平 ACEI Cardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42 J-MIND 试验 NICE-Combi：硝苯地平控释片＋ARB组比ARB加量更有效降低 UAE 75％ 25％ 中位数 P0.05 P0.05 NS NS 8周 16周 ARB加量 （n=52） 拜新同?联合ARB （n=49） 61.9 40.5 67.6 62.3 0 50 100 150 200 UAE（ mg/g Cr） UAE：尿白蛋白排泄率 J hypertens. 2005; 23: 445-453. CCB应用中需要澄清的几个问题 扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？ 如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？ CCB对蛋白尿影响如何？ CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？ CCB是否能被透析清除？ L型钙通道参与血管紧张素II的血管收缩作用 L型钙通道 血管收缩 血管紧张素II使细胞内钙离子浓度升高 Hypertension January 2003 血管紧张素II使神经元细胞内Ca2+浓度呈剂量依赖性升高 AII：血管紧张素II 10pM和100pM为两个不同浓度 硝苯地平可降低血管紧张素所致的细胞内钙离子浓度升高 Hypertension January 2003：56 在原代培养的大鼠星形胶质细胞，观察血管紧张素II对细胞内Ca2+浓度的影响和硝苯地平的作用 硝苯地平可逆转血管紧张素II引起的细胞内钙离子浓度升高 细胞浆Ca2+ (nM) 基线 血管紧张素II 硝苯地平 * * * P0.05 Hypertension. 2002;39:685-689 CCB减轻由血管紧张素II诱导的氧化酶和粘附分子生成 dTGR:肾素－血管紧张素原双