门静脉高压症外科处理近况与进展讲课.pptVIP

PH 现代外科治疗的发展（三）——　肝移植的时代 一劳永逸地解决 PH 致命性并发症 唯一根治疗法，根除肝硬化病因 1 年生存率 90%5 年生存率 75% 手术死亡率10% 生活质量好 肝移植适应症 反复发生肝性脑病，生活不能自理 顽固性大量腹水，内科治疗无效 反复发生的严重上消化道出血 严重肝病消耗性营养不良 肝肺综合征，不断恶化低氧血症，心功能受损 肝肾综合征，进行性少尿，氮质血症 肝移植治疗门脉高压症 ——相对禁忌症—— 肝功衰竭，深昏迷 严重脑水肿，脑病 凝血严重障碍或不凝血 肾衰，少尿 400 毫升/24 h 极具挑战性的治疗方法，手术操作复杂、供肝来源有限、治疗费用较高、广泛开展诸多限制 PH 现代外科治疗的发展（四） 新兴——“再生医学” 从移植器官（肝）——移植肝细胞 调动机体自我愈合的能力 利用干细胞修复退化器官、组织 Mito （ 1993 ）采用肝细胞移植（ HTX ）治疗 10 例肝硬化肝功能不全 Habibullah （ 1993 ）采用 HTX 治疗暴发性肝衰 Strom （ 1997 ） HTX 治疗 11 例重症肝病， 6 例成功过渡到肝移植， 1 例无需肝移植治疗而出院 脾保留术的兴起与 PH 外科治疗的新转变 导火线—— 切脾术后凶险性感染综合征 （ OPSI ，Schumacker 1952 ） 脾脏功能现代概念 具有多种重要、复杂功能 人体免疫系统的重要调节场所（ Tuftsin 等） 抗感染、肿瘤免疫、抗缺血性心脏病的重要作用 肝硬化门脉高压症脾切除的恶果 显著增高 OPSI 的危险性（ 200~540 倍） 增加了肝硬化门脉高压症的危险性 失去高血容量的门脉调节和缓冲作用，再出血率高 免疫病理可能是其重要的发病机理 脾动脉中可能存在 高动力循环因子 ，脾保留可获得纠正脾亢及 PH 的效果，并可能有治本的意义 自体脾腹膜后移植联合食管横断吻合术治疗PH 脾亢食管静脉曲张出血 1979-2002 年 200 余例前瞻性对照研究 20 年观察证明脾亢术后纠正无复发，食管静脉曲张出血术后即止血，康复状态良好 随机对照研究证明脾自体移植术后能长期存活，并能维持脾脏的特异性免疫功能（ Tuftsin,IgM 有显著差异） 本疗法为门脉高压症提供了一种可选择的安全和有效的新疗法 腹膜后自体脾移植+食管横断吻合术 随访 24 年 止血效果确切 无脾亢及食道静脉曲张复发出血 健在，生活质量改善 治疗过程 非手术治疗无效 急诊手术治疗 自体脾移植+食管横断吻合术 Arch Surg， 2002 ， 137:89-93 自体脾移植不仅可以纠正脾亢，可以保存患者脾脏独特免疫功能 该术式对肝脏功能无损害 自体脾移植联合食管横断吻合术是治疗 PH 出血的一种安全有效的方法 肝细胞移植的优势 （与原位肝移植比较） 来源丰富，一供体多受体，肝细胞库 创伤小，并发症低，可重复进行 移植排斥反应低 可作基因载体/靶细胞 费用相对低廉 肝细胞移植的意义 肝细胞移植 急性肝衰 肝代谢性 疾病 慢性肝衰 基因治疗 Okuda （奥田邦雄） 自身全肝切除（Semitotal　Hepatectomy）随细胞工程的发展将成为可能 肝细胞移植治疗肝衰更为可能 治疗性肝再生的意义 实质上是一种体内肝组织工程 说明通过 HTx 可达到原位肝移植（ OLT ）治疗效果 新技术极大地拓宽了治疗性肝细胞移植与肝基因治疗的应用范畴 急、慢性肝衰的新型基因治疗—— RNAi  Nature Medicine，2003，9（3）：347-351 siRNA 降解 Fas mRNA 的作用机理示意图 RNAi 抑制爆发性肝衰 Nature Medicine， 2003，9（3）：347-351 感谢您的关注 短期及长期降低门静脉压力的药物 Ⅰ血管收缩药 非选择性β受体阻滞剂：长效普萘洛尔、普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛。 β1受体阻滞剂：氨酰心安、美托洛尔。 β2受体阻滞剂：ICI-118551 Ⅱ血管扩张药 α2受体兴奋剂：可乐定。 α1受体阻滞剂：可乐停、派唑嗪。 有机硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛、5-单硝酸异山梨醇酯。 钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、汉防己甲素。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：洛沙坦。 5-羟色胺受体阻滞剂：酮色林、利坦舍林。 血管紧张素转换酶抑制剂：巯甲丙脯酸。 Ⅲ利尿剂 氨体舒通 速尿 Ⅳ其他 胃复安 己酮可可碱 内皮素受体拮抗剂 中草药 2．食管静脉曲张破裂出血的药物治疗 影响出血因素：肝静脉压力梯度最重要 强调综合止血措施：禁食、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗。 药物治疗仍然是基本治疗措施，具体方案： ①血管加压素+硝酸甘油； ②特利加压素； ③