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大学生校外实践教学基地建设项目 申报表 基 地 名 称： 基 地 类 别： 申 报 高 校： (盖章) 参 与 高 校： (盖章) 依 托 单 位： (盖章) 所 属 行 业： 基地负责人（高校）： (签名) 基地负责人（企事业单位） (签名) 填 报 日 期： 填写说明 1．本项目申报须附学院或学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议书》，作为申报支撑材料； 2. 申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的，可以扩展。  1.实践基地总体情况 校外实践基地 名称 基地依托单位 基地依托单位地址 基地建立时间 基地所面向的 主要学院 年接待实践 学生人数 是否签订正