助力贫困家庭慢性病患儿健康成长医疗救助项目资助申请书.doc.docVIP

萌芽计划“第三期之医百工程”爱心行动 助力贫困家庭慢性病患儿健康成长医疗救助项目资助申请书 一、承诺书 湖南省湘雅医学与健康基金会： 我是__________________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有_________________病，因家庭经济收入较低，无力承担所需治疗费用，现向项目申请资助，以协助完成患儿治疗。 我们知道，湖南省湘雅医学与健康基金会只在治疗费用给予我们资助，不承担医疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由治疗医院和患者家属双方自行解决。 我自愿在以下情况：①获得善款申请资格后，患儿不再需要住院治疗（即救助款项仅用于患儿住院治疗费用）；②获得善款申请资格后，三个月内未启动善款申领或一年内内善款未使用完毕；③获得善款申请资格后，定点医院相关负责部门无法联系到患儿或患儿监护人；④获得善款申请资格后，患儿死亡并善款有结余；⑤获得善款申请资格后，患儿不在定点医院进行治疗的；⑥获得善款申请资格后，因患儿个人因素无法再继续使用善款的其他原因，将申请到的“萌芽计划”救助善款结余转入“萌芽计划”资金池，用于资助其他患儿。 同时，我们同意①为帮助宣传该项目，湖南省湘雅医学与健康基金会、北京轻松筹网络科技有限公司可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片或视频，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。②我们同意将患儿病历等相关