急疼痛评估护理.pptVIP

评 估 步 骤： 评估睡眠中患者的镇静程度时，往往并不需要将患者完全唤醒。如在进行血压、脉搏测量或巡视病房时，轻声呼唤患者的姓名，并观察患者的反应。若患者睁开眼睛，或翻个身，呼吸的频率及幅度都正常，那意味着患者处于正常的入睡状态 使用LOS评分标准评估患者的镇静程度。 LOS 评分标准： 0：清醒，反应敏捷 1：有些昏昏欲睡，但容易唤醒 1S：入睡状态,但容易唤醒 2：频繁发生的昏昏欲睡，容 易唤醒，但不能持续处于觉醒状态（如患者在交谈过程中入睡） 3：难以唤醒，不能处于觉醒状态 镇静程 度评估 所有接受阿片类药物自控镇痛治疗的患者。 确定评 估对象 解释和注意点 操作步骤 项目 1.联系急性疼痛管理小组 (Acute Pain Service，APS) ，结合病人术后疼痛情况暂时停用阿片类药物；或降低阿片类药物的剂量，如停止持续背景输注、减小病人自控给药剂量、延长锁定时间、减小小时限量。 2.联系经管医生，以排除是否存在其他能引起病人意识状态改变的病因。 3.若同时应用其他能够产生镇静安眠效应的药物，应停用或减少此类药物的用量。 4.给氧，同时行氧饱和度监测，使氧饱和度95％。 5.加强对患者病情的监测，根据医嘱评估患者神志状况及呼吸状况；或评估LOS Q1h，评估呼吸幅度和呼吸频率Q1h。 LOS 2,呼吸频率≥12次/分 操作步骤 项目 由于纳洛酮的半衰期短于阿片类药物，因此在一次用药无效时，可以考虑重复IV给药，或进行静滴。 1．同LOS2, 呼吸频率＜12次/分的处理措施1.2.3.4项。 2．密切观察呼吸状况和病情改变，准备呼吸皮囊，开放气道。 3．给予纳洛酮100ug IV（用生理盐水稀释到10ml），必要时重复给药。 LOS 3 1.同LOS2, 呼吸频率≥12次/分的1.2.3.4项处理措施。 2. 加强对患者病情的监测，根据医嘱评估患者神志状况及呼吸状况；或评估LOS Q30min，评估呼吸幅度和呼吸频率Q30min。 3.准备纳洛酮100ug IV（用生理盐水稀释到10ml）。 LOS 2 呼吸频率＜12次/分 解释和注意点 操作步骤 项目 常规评估：术后24h之内Q2h，术后24小时后Q4h。 1 2 4 治疗方案更改(增加镇痛药物或其他镇静安眠药物）后：非消化道途径给药后的30min；口服途径给药后的1h。如果上述评估结果正常，恢复常规评估。 特殊情况遵照医嘱。 对LOS 1、1S、2、3 患者，评估LOS时， 同时进行呼吸幅度和频率的评估。 3 镇 静 评 估 的 频 度 患者/家属教育 1．规律地进行镇静程度评估是为了患者的安全，监测患者有无发生呼吸抑制。 2．当家属发现患者出现嗜睡等药物副反应时，请及时告知护士。 护理记录 在护理记录单上记录患者的LOS评分、异常情况的处理。 FAS 功能活动评分法 深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对功能活动的影响 Activity – related score，主要适用于 急性疼痛评估 A -未受限：功能活动未因疼痛受限 B -轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限 C -重度受限：功能活动因疼痛而严重受限 FAS 评 分 标 准 轻松地翻过去- A 因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去-B 病人因为剧烈疼痛无法翻身- C 轻松地咳嗽 – A 因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成- B 因为疼痛，咳嗽无法进行- C 翻身 咳嗽 FAS评分举例 1.疼痛、按压镇痛泵给药按钮的必需性及镇痛药物的延迟起效之间的关系。 PCA 的 宣 教 2. 强调“只允许患者本人按压镇痛泵给药按钮”的原因是：为了病人安全（防止出现过度镇静和呼吸抑制）。 3.请不要在不痛时每隔５分钟按压给药按钮。 4. 如果活动时疼痛，请在活动前5分钟按压给药按钮。 5. 如果病人出现嗜睡，请告诉护士。 护 士 患者术后回病房时护士查看镇痛泵参数设置和标签内容，评估患者的疼痛程度、镇静程度及药物副反应和穿刺部位有无异常。 护 理 记 录 1．根据医嘱核对并记录镇痛泵内设置的参数，包括：concentration,bolus dose, lockout time,1h limit或4h limit。 2．观察并记录镇痛泵是否处于功能状态及已输注的药 液量。 3．记录镇痛泵报警的处理措施及效果。 4．记录患者及家属镇痛泵使用方法宣教的效果。 硬 膜 外 镇 痛 健康宣教内容 （1）常规PCA 宣教内容 （2）硬膜外镇痛的目的、原理、PCEA锁定时间、硬膜外镇痛持续时间。 （3）硬膜外