急肺栓塞诊方式与治疗策略.pptVIP

急性肺栓塞 诊断方式与治疗策略 栗印军 沈阳市第四人民医院 心内科 概况 肺动脉栓塞(pulmonary emgolism,PE)是一种比较常见的心血管急症，其临床症状缺乏特异性，诊断困难，容易漏诊，而早期治疗效果明显，因此早期诊断极其重要。 2008年欧洲心脏病协会(ESC)公布了急性肺动脉栓塞诊治指南，该指南与ESC2000年指南相比，在疾病严重判断、诊断手段及流程、治疗等方面均有更新。 肺动脉的流行病学 根据1979-1999年的数据，美国住院患者中PE的发生率为0.4%。尽管美国每年诊断为PE的患者数仅为40-53例/100000人，据估计美国每年有600000人患PE。在法国，VTE及PE的发病率分别为183例/100000及60例/100000。PE的临床表现缺乏特异性，PE真实的发病率难以获得。 肺动脉栓塞(PE)与深部静脉血栓形成(DVT)的关系 PE及深部静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的两种临床表现，有着共同的易患因素。 约50%的近端DVT患者存在缺乏症状的PE。70%的PE患者存在下肢DVT。 急性肺动脉栓塞的易患因素 PE的患者可有一个或多个易患因素，无任 何易患因素的PE患者约占20%。 常见易患因素有： 年龄 VTE病史 生长活跃的肿瘤 肢体瘫痪、长期卧床、长期静坐 先天性或后天获得性血栓形成倾向 激素替代疗法和口服避孕药等 急性肺动脉栓塞的病理生理学1 30%-50%以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，急性PE的主要后果是使血流动力学受到明显影响。 大血栓或多发血栓栓塞 →增加肺血管阻力，并超出右心室的代偿范围 →可致电机械分离导致患者猝死或晕厥、低血压 →急性右心衰竭进展为休克或死亡。 室间隔向左移位导致左心室舒张功能障碍进一步减少心排血量。 急性肺动脉栓塞的病理生理学2 由于栓塞复发和(或)右心室功能恶化，通常在发病的24-48小时内出现第二次血流动力学不稳定的情况。发病之前的心血管疾病可能影响患者代偿能力，最终影响预后。 PE患者呼吸功能不全主要是血流动力学不稳定的结果。继发于心排血量降低的混合静脉血氧饱和度下降、通气/灌注不匹配导致低氧血症。 急性肺动脉栓塞的严重程度及危险分层 “PE的严重程度”应依据与PE相关的早期死亡风险的评估，而不是 依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。 目前的指南建议以PE相关的早期死亡风险水平替代以往“大面积” “次大面积”“非大面积”PE术语。 依据危险分层指标对PE早期死亡(即住院或30d死亡率)的风险进行危险分层。 危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危PE患者。这种危险分层也用于疑诊PE的患者。 急性肺动脉栓塞的危险分层(2008ESC) 急性肺动脉栓塞的诊断1 肺栓塞的表现没有特异性，呼吸困难是最常见的，咳嗽，咳血，晕厥等临床症状均没有特异性。 体征也没有特异性：表现为呼吸频率及心跳频率加快等。 在规范化诊断标准中，要有条理地将参数叠加起来。 参数越多，可能性越大。 急性肺动脉栓塞的诊断2 诊断着眼点： A：结合易患人群的特点 B：对肺栓塞的临床表现形式保持敏锐的眼光和 有意识的清醒头脑 C：采取合理的筛选和手段 急性肺动脉栓塞的诊断3 合理选择以下检查手段： (一)D-二聚体检查 认识D-二聚体的诊断价值及其不足之处是心血管医生应该注意的问题。 D-二聚体的检测要结合易感人群和临床表现，价值才大。 根据危险积分，如果危险积分很低，D-二聚体阴性就可以排除肺 栓塞，如果危险积分很高， D-二聚体即使阴性也不能排除肺栓 塞。对于中危人群， D-二聚体阴性和阳性都不能排除，应行进 一步检查。 (二)超声心动图 超声心动图既经济，检出率又高。 如果中危患者，下肢静脉中又检查出血栓，基本上可以诊断为肺栓塞。 (三)CT 在下肢静脉血栓筛选的基础上，进一步确认肺栓塞，多排螺旋CT非常重要。CT对于有没有肺栓塞，有没有亚段以上的肺栓塞有确认价值。近年来肺栓塞诊断率提高的较快，主