急胸痛断思路.pptVIP

急性胸痛诊断思路 丁荣晶 北京大学人民医院心脏中心 我国急性胸痛病因组成 急性胸痛诊断规范流程 识别高危患者 急性冠状动脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 ----等 胸痛评估 是否存在威胁生命的症状和体征 突发晕厥或呼吸困难 血压90/60mmHg 心率100次/分 双肺罗音 初步诊断 ACS: 胸痛伴心电图ST-T变化 主动脉夹层： 高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无ST-T变化 肺栓塞： 顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥 张力性气胸： 呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失 爆发性心肌炎： 胸痛伴广泛ST段变化，休克，心音低钝，奔马律 惊恐发作： 无阳性体征和实验室检查异常 胸痛评估 TIMI危险评分系统 GRACE危险评分系统 胸痛评估 缩短STEMI救治时间 及早识别和治疗致命性疾病 改善预后 就诊时心电图和肌钙蛋白正常 重复观察心电图和6小时后肌钙蛋白变化 复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI 就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危 2011年lancet发表 ECG,POCT,TIMI评分对30天MACE的预测价值 运动试验的预后指标 The Duke Treadmill Score (risk calculation) The Duke treadmill score = 平板运动试验计分＝运动试验时间－（5×ST段变化)－(4×心绞痛指数) 心绞痛指数：0-无心绞痛，1-运动试验中出现心绞痛但心率达标，2-因心绞痛停止试验 -10 高危，中等危险（-11-+5分） ，低危（≥+5分） N Engl J Med 1991;325:849-53 使用运动试验指导下一步检查 * 5% pt with low-risk treadmill score will be identified as high risk after imaging* those with known LV dysfunction should have cardiac catheterization Risk score Predicted average annual mortality Recommended treatment low 1% per year medical therapy intermediate 1% to 3% cardiac catheterization exercise imaging study high-risk score 3% per year cardiac catheterization 运动试验的 敏感性/ 特异性 SENS SPEC Exercise ECG 68% 77% Planar thallium 79% 73% SPECT 88% 77% Stress echo 76% 88% PET 91% 82% CTA 80-95% 70-90% 核素心肌显像的优势? – 临床价值 核素心肌显像提供 非常好的 阴性诊断价值。 核素心肌显像正常的患者每年发生心血管事件 1% Journal of the American College of Cardiology Vol. 53, No. 23, 2009:2201-2229 JACC 6/9/09 无症状* 患者的应用 Journal of the American College of Cardiology Vol. 53, No. 23, 2009:2201-2229 Appropriate Use Criteria – ACCF and most imaging professional societies in the US yes no 胸痛患者的应用 AHA/ASNC/ACCF JACC. 2009 低危* 胸痛患者平板运动试验的价值 No. Pts % Pos Neg PV Pos PV Adverse Events Tsakonis 28 17.8 100% ----- 0 Kerns et al 32 0 100% ----- 0 Lewis/Amsterdam 93 13.0 100% 46% 0 Gibler et al 782 1.2 99% 44% 0 Gibler et al 100 7 100% 0% 0 Zalenski et al 224 8 98% 16% 0 Polanczyk et al 276 24 98% 15% 0 Kirk et al 212 12.