急诊心律失常处理要点.pptVIP

急诊室心律失常处理要点 阜外心血管病医院 朱俊 急性心律失常的特点 所有医生都会遇到急性心律失常，急诊室尤甚 可突然发生，且危及生命 诊断治疗要有应急反应的能力 权衡效益与风险是永恒的主题 急诊心律失常的识别 首先识别有无血流动力学障碍 ——意识不清？ ——低血压？休克？ ——心肌缺血症状？ ——急性心衰？ 急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍 ——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 ——治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律 急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍 无或轻度血流动力学障碍 ——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 ——处理余地较大，可选措施较多 急诊心律失常的识别 识别是否伴有器质性心脏病？ 识别是否存在心肌缺血或心功能不全？ 急诊心律失常的识别 识别是否存在诱发因素 ——电解质紊乱？低血钾？ ——血气和酸碱平衡紊乱？ ——医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等） 基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系 凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等 要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序 急诊心律失常的处理风险与效益之比 对危及生命的心律失常： ——多考虑对患者的主要效益——维持生命 ——采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： ——多考虑风险，用药的安全性 ——治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙 心律失常本身的处理 终止心律失常： ——本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速 ——有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止 心律失常本身的处理 改善血流动力学状态： ——快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑 ——心动过缓的处理 窦性心动过速 窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速 有逐渐加快和减慢的特征 一般由原因，如心衰，发热等 若原因未除，一般不可强行减慢心率 强行减慢心率可带来不利后果 房颤长期处理：自然进程和处理 ESC房颤指南处理流程 急性房颤的处理原则 急诊处理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.改善患者的症状 根据症状确定房颤治疗策略 1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者） 2010年ESC房颤指南房颤复律抗凝流程图 ESC2010房颤指南节律控制还是室率控制 ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级 I级：无症状 II级：轻度症状；日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动 ESC2010房颤指南急性控制心室率 I类适应症： ——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A） ——在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B） ——在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C） 抗心律失常药的治疗原则 1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状 2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的 3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除 4.若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达到治疗目的 5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见 6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效 药物转复AF2006与2010年指南推荐级别 药物推荐级别变化的原因 所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用 伊布利特级别下降：扭转性室速 胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率 胺碘酮使用方法与剂量的建议——2008年胺碘酮指南 室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大： ——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！） ——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.2～1.8g/d） 2012ESC指南：维纳卡兰 在一系列与安慰剂或其他抗心律失常药比较的试验中，维