重症感染抗感染治疗与其策略.pptVIP

Avoiding the adverse outcomes of resistance－public health perspective 减少耐药 减少耐药的传播 感染控制 减少耐药出现 减轻抗生素压力 减少使用可能诱发耐药 和交叉耐药的药物 恰当的给药方案 1847年维也纳某医院 产科一部产妇产褥热死亡率 Cycling Vs Mixing Bergstrom CT et al. Proc Natl Acad Sci 2004;101;13285–13290 Cycling Greater heterogeneity at the level of the ward Difficult to implement Controversial results Mixing Greater heterogeneity at the level of the patient Easy implementation Not scientifically evaluated Campaign to PreventAntimicrobial Resistance Centers for Disease Control and Prevention National Center for Infectious Diseases Division of Healthcare Quality Promotion Clinicians hold the solution! THANK YOU FOR YOUR ATTENTION PATIENCE I use this slide to describe the factors associated for antimicrobial use in the hospital (immunosuppression, acuity of illness, devices, hospital staff, etc) and that we as clinicians tend to prescribe for the individual patient and lose sight of our influence on the ecology of the microbes of the community 产生b-内酰胺酶是革兰阴性杆菌最主要的耐药机制，约占耐药机制的80%。从这张图表中我们把b-内酰胺酶按不同的分类方法进行了分类，根据Ambler的分子结构分类和Bush功能分类方法，可将BLA分为4组或A、B、C、D 4类。其中AmpC酶是染色体和质粒介导的I型酶也称头孢菌素酶中的代表酶。AmpC酶属于Ambler分子功能分类的第I组或结构分类的C组。 ESBL是超广谱b-内酰胺酶II型中的代表酶。AmpC酶和ESBL是b-内酰胺酶的最主要的二种灭活酶。而这两种不同耐药机制病原菌引起的感染的治疗方案亦是绝然不同的。 诱导型AmpC酶，一般情况下，敏感细菌的染色体DNA上的ampC基因被基因阻遏子(ampD，ampR)抑制，产酶处于基线水平。 当使用b-内酰胺类抗生素，尤其是诱导活性强的头孢叮、亚胺培南等治疗时，基因阻遏子会发生暂时的去阻遏现象，使ampC基因自由表达，产生大量的b-内酰胺酶，一旦停用了这些正在使用或诱导活性强的药物后，产酶水平又将逐渐回到基线水平。 临床中最有危害的是结构型AmpC酶，它的形成是由于细菌染色体上ampD基因突变，产生有缺陷的ampD蛋白，在没有使用b-内酰胺类抗生素的情况下，细菌也能持续高水平表达AmpC酶，这被称为稳定突变。持续高产的AmpC酶可水解青霉素类，头霉素类，单环类，1、2、3代头孢菌素，酶抑制剂及酶抑制剂复合药。这种突变株是临床上真正的耐药株，将导致临床感染治疗失败。 大多数的革兰阴性杆菌，包括肠杆菌科细菌及非发酵的革兰阴性杆菌，如肠杆菌属(包括阴沟肠杆菌、产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸菌杆菌属，粘质沙雷菌，绿脓杆菌及变形杆菌均可产生I型的AmpC酶。自90年代以来，报道了有质粒介导的AmpC酶。产生的细菌主要有肺炎克雷伯菌，大肠杆菌、奇异变形杆菌、肠杆菌属和沙门菌属。 目前高产ESBL的菌株主要是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌，其次是产酸克雷伯菌和其他肠杆菌科的细菌。 通常产AmpC酶细菌除了对四代头孢(马斯平)和碳青霉烯抗生素敏感外，对其它的b-内酰胺类抗生素均耐药，如青霉素类、头霉素类、单环类、1、2、3代头孢菌素、酶抑制剂及酶抑制剂复合制剂均耐药。 往往b-内酰胺类抗生素在治疗过程中诱导大量产生AmpC酶，并选择出持续高产的突变体，从而引起临床耐药。虽然三代头