鉴别诊断急性胸痛诊断与处理.pptVIP

急性胸痛的诊断和处理 急性胸痛包括了一组致命性疾病 其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关 时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段 胸痛的来源 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等 诊断思维的程序 急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲清楚确切的开始时间 慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明确 急诊医生关注的主要对象是急性胸痛 腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。 通过腹部体征、血清生化检查、B超、内镜等检查不难鉴别 胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节病变 特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明显、胸廓活动时疼痛加剧 胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁等，体检常无明显异常，如过度换气综合征 胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往不成比例 要注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情凶险 鉴别诊断要考虑的问题 年龄 性别 病史 体格检查 实验室检查 第一印象 询问病史应该注意 起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 胸痛的部位、性质 伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等 检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我们要考虑的是： 选择最需要的检查 检查要有先后顺序 常用的检查有： 心电图 X线 化验 B超 心律失常 冠心病，心肌梗塞 心包炎 肺梗塞 肺部炎症 肺动脉栓塞 气胸 肺及胸膜肿瘤 主动脉夹层 心影大小及心脏搏动 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等 肺动脉栓塞 主动脉夹层 血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等 最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全 生命体征的检测是最基本的 心电图 ? CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质； ? 放射检查 ? 二维超声及彩色多普勒 常见胸痛的诊断与鉴别诊断 急性冠状动脉综合征的分型： 心电图有两种形式， ST段抬高，ST段不抬高。 ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗 （STEMI） ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗 （NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP） NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CK- MB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。 据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病 人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋 白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高 于不升高者。 4 ? 急性冠状动脉综合征的识别 （1）不稳定性心绞痛：凡有冠心病危险因素的病人，一旦出现下列症状，都应考虑ACS的可能。 ①胸部不适，压迫感、压榨感、充填感；可持 续数分钟或反复发作。 ②上半身其他部位不适，上肢、背部、颈部、 颌部或胃部等任何部位。 ③气短，可伴有胸部不适，也可先出现。 ④其他，如出冷汗、恶心等。 （2）心电图：ST段缺血性压低 即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判断亦有重要价值，而单独T波倒置必须≥0.3mV才有诊断特异性。 （3）心脏标志物：CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊为AMI。但心肌细胞损伤4小时，TnT(TnI)才开始升高，故可疑病例应予复查。 （4）非ST段抬高心肌梗死： NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛，心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低，心肌损伤标记物增高且有动态变化。 预测将发生NSTEAM的危险因素有： ① 过去未作过PTCA者。 ② 胸痛持续≥60分钟。 ③ 来诊时ST段偏移者。 ④ 新近发生的心绞痛。