事故发生经过 - aldis priede - nature.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT - 10 - PAGE \* MERGEFORMAT- 9 - 新疆鑫昶禾建设工程有限公司 “6.22”高处 坠落事故调查报告 2017年6月22日17点30分许，新疆鑫昶禾建设工程有限公司（以下简称鑫昶禾公司）在新疆宜化化工有限公司（新疆宜化）北造气车间2楼4号造气炉整修电缆过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失120余万元。 事故发生后，开发区管委会高度重视，立即启动应急预案,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立由准东开发区安监局、总工会、纪工委、公安分局组成的事故调查组，并邀请吉木萨尔县人民检察院派人参加事故调查。调查组依法对事故展开了调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、依法论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故背景 2017年4月26日，新疆宜化与鑫昶禾公司签订了《电气仪表安装工程施工合同》，将新疆宜化电石、乙炔照明整改、造气电仪整改及零星项目的电仪整改工程单独承包给鑫昶禾公司。 新疆宜化与鑫昶禾公司在5月23日又签订了《承包商安全环保协议书》，在协议书 “甲方职责与义务”中约定：“1、甲方应向乙方明确工作范围、工作内容、工作目标，以及工作过程中可能存在的安全环保风险和安全环保事故防范措施，并告知乙方；2、甲方应向乙方交出符合安全环保施工作业要求的工艺、设备、场地等基本条件；3、甲方应对乙方的施工作业安全环保情况进行监督管理”。在“乙方职责和义务”中约定：“3、乙方进入甲方生产现场的人员必须接受甲方的安全保卫管理；5、乙方是施工作业全过程的安全环保管理责任主体，应做好施工过程中的 “三违”管理、隐患排查治理、安全教育培训等安全管理基础工作；6、乙方必须严格执行国家有关安全环保的法律、法规、标准、规范要求和甲方安全生产规章制度”。 鑫昶禾公司进入新疆宜化施工人员共有47人，13人是长期签订的合同工，其余的都是未签订工作合同的临时工。工作时间从早上8：30分到中午13:30分，午餐在工地就餐，工人在工作地点休息，下午从15:30分到20:30分，每天工作10个小时。临时工按天发放工资。新疆宜化对鑫昶禾公司新工人开展了2小时的入厂安全培训。鑫昶禾公司没有按照规定对新工人开展培训工作。 （二）事故单位基本情况 新疆鑫昶禾建设工程有限公司成立于2014年6月，公司住所新疆乌鲁木齐市水磨沟区南湖南路133号，法定代表人：李小琼,实际控制人李亮。营业执照发证机关乌鲁木齐水磨沟区工商行政管理局，统一社会信用代码：91650105397346973K。经营范围为机电设备安装（电力设施及特种设备除外）。安全生产许可证编号：（新）JZ安许证字2016 002927，发证机关：新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅，有效期至2019年4月4日。李小琼、李亮二人没有企业负责人证，李亮持有安全员资格证。 （三）北造气车间情况 北造气车间2011年8月建成，东西走向，东西长105米，南北宽8米，自西向东布置十台造气炉，为合成氨提供原料气。造气车间因事故原因自4月18日停产，车间处于检维修阶段。因作业环境混乱，线缆布置不规范，新疆宜化决定在车间建设线缆桥架，对线缆重新规范布置。事故地点在四号炉与三号炉之间线缆桥架下。桥架高2.7米，东下侧距地表2.1米有消防水管，管径105mm,下端距地板0.75米处有一U形弯头，接有消防支管，管径65 mm。 （四）死者基本情况 邓万忠，男，1974年10月30日生，新疆木垒县英格堡乡菜籽沟村人，身份证号码生前为鑫昶禾公司新入厂的临时工。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2017年6月22日16：30分，承包线缆整修任务的鑫昶禾公司带班负责人陈杰安排三名临时工邓万忠、葛福慧、丁战春在新疆宜化公司能源事业部北造气二楼4号造气炉线缆桥架处整修线缆。他们的工作任务是将二楼线缆经过桥架有序安设后送往三楼。三人具体分工是葛福慧在二楼地面将自由端侧的线缆送给桥架上的邓万忠，邓万忠将线缆穿过桥架的孔洞，再由葛福慧将穿过孔洞端的线缆续送给位于邓万忠上方的丁战春。邓万忠由于工作环境低矮，他选择坐在桥架上施工。桥架距二楼地面2.7米，丁战春站位距邓万忠上方1米处水泥梁柱上。邓万忠系有双钩安全带，他将安全带锁扣低挂在桥架的托梁处。新疆宜化公司能源事业部按照规定办理了登高作业工作票，作业证标号NY1311，作业申请人田丰，项目负责人田丰，现场监护人剡有良。 17时30分，葛