农垦医院病历书写规范（何晶）.ppt

病历书写规范 海南省农垦总局医院 何晶解读 概 述 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 病历的真实性 系统性 病历的完整性 病历书写的时间性 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 病历书写基本要求及注意点 一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写基本要求及注意点 二、入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。 病历书写基本要求及注意点 三、入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。 属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转科小结及转入记录。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中写交班记录和接班记录。 病历书写基本要求及注意点 四、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历书写基本要求及注意点 五、任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻，用24小时制。如1991年7月6日下午9时30分，可写作1999-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。 六、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN），如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。 病历书写基本要求及注意点 七、病历按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名，签名应清楚易认。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。 病历书写基本要求及注意点 八、入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院8小时内完成，大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔（我院规定用黑笔）修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成，修改过多（每页5处以上）应及时重抄。注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。我院规定不允许实习医师书写入院记录、首次病程记录及抢救记录，无证医生和实习医师须在有证医生的带领并征得病人同意后进行诊查、治疗工作。 病历书写基本要求及注意点 九、除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。 十、第一次入院的写入院记录，第二次入院的写再次入院记录，三次及三次以上的写多次入院记录。 病历书写包括的内容 1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历 2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊