中国卒中相关性肺炎专家共识解读-天津.ppt

《中国卒中相关性肺炎》解读 北京天坛医院 脑血管病中心重症监护室 杨中华 2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念 定义 卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。 卒中相关性肺炎的流行病学 超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染 卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22% 神经ICU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发生率更是高达21-22% 肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内 卒中2周内肺炎发生率 卒中相关性肺炎与预后 推荐 卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应该引起临床工作者的关注 卒中相关性肺炎的诊断 临床诊断 病原学诊断 临床诊断 脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并以下2个以上临床感染症状 发热≥38℃ 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛 肺实变体征，和（或）湿罗音 外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等 病原学诊断技术 病原学诊断 推荐 尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性； 卒中相关性肺炎的预防 免疫抑制是卒中后感染的最重要机制 预防： 喂养方式 吞咽管理 选择性消化道净化 避免预防性抗生素 卒中后免疫抑制 全身炎症反应加重脑损害 常用的预防肺炎的一般方法 洗手 戴手套 戴口罩 穿隔离衣 戴护目镜 隔离房间 半卧位或者运动床 缩短气管插管 缩短机械通气时间 推荐 卒中患者应该加强基础护理、消毒隔离、积极治疗原发病以降低卒中相关性肺炎的发生 预防卒中后肺炎：喂养的管理 管饲营养降低肺炎的发生? 准确判断喂养管位置 体位与肺炎 监测胃内容物残留 经胃管饲营养无法避免肺炎的发生 Dziewas R等连续观察了100例因吞咽障碍进行管饲肠内营养的急性卒中患者，44%的患者发生了肺炎 卒中早期使用PEG-Food试验 小肠喂养仍有误吸的风险 空肠后喂养与胃喂养对病死率的影响 空肠后喂养与胃喂养对肺炎和误吸的影响 尽管没有发现幽门后喂养的优势，但是各个专业委员会（北美、欧洲和美国）仍然推荐存在胃排空延迟、胃耐受不良、误吸风险的危重症患者可以考虑小肠喂养。 推荐 存在误吸风险或者胃排空能力下降的卒中患者使用幽门后置管进行喂养可以降低肺炎的发生 喂养管错位 鼻胃管错位是卒中相关性肺炎的原因之一，这时鼻胃管往往是误入右侧支气管，特别是昏迷的患者；也可以意外脱出至食道 喂养管位置错误 Tube placement error was defined as tube tip or orifices in the esophagus or intestine (if the tube was supposed to be in the stomach) or tip or orifices in the esophagus or stomach (if the tube was supposed to be in the intestine.) 鼻胃管位置错误 喂养管位置的判断-听诊 临床上常常使用听诊器判断鼻胃管是否到位，但是还没有试验证实这种方法的可靠性 喂养管位置的判断：二氧化碳描记术 二氧化碳描记术有助于判断喂养管是否误入气管 但是应当指出这种方法无法区别营养管放置到食道还是胃 判断小肠喂养管的位置 喂养管抽吸物的性状和PH值可以精确判断喂养管是否进入小肠 小肠液呈典型的胆汁色，禁食患者的胃液呈无色清亮或者绿色 胃液的PH值一般低于小肠液，胃液PH≤5，小肠液的PH值平均为7 判断小肠喂养管的位置 其他的床旁判断的方法如抽吸时的负压、突然增多的胃内容物残留量以及营养管体外的长度等，营养管在小肠时的负压比在胃中时更明显 X线判断营养管的位置 因此我们通过盲法放置鼻胃管后应该使用X-线检查判断鼻胃管的位置，然后给予鼻饲药物或者肠内营养 肠内营养过程中如果发生误吸或者怀疑导管错位，应该再次通过X线的方法核实鼻胃管的位置。 推荐 X线检查是确定喂养管位置的金标准，昏迷或者咳嗽反射消失的患者X线检查可以避免喂养管错位 卧位和半卧位(锝-m99) 半卧位降低医院获得性肺炎发生 体位与脑灌注压22例脑损伤的患者 体位与脑灌注压18例MCA