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双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗 辽宁医学院附属第一医院心内科 陶贵周 概 述 1、双重抗血小板的必要性； 2、双重抗血小板药物获益与风险； 3、重视抗血小板药物消化道并发症的防治； 4、胃肠道高危风险患者的抗血小板药物选择 ACS抗栓的长期治疗 2008 ACCF/ACG/AHA专家共识 停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血栓的主要原因 急性冠脉综合征患者出血危险因素多变量分析 抗血小板药物预防心脑血管事件获益大于风险 目前服用阿司匹林的人群巨大 美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万； PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万； 60岁以上人群服用阿司匹林者占60%； 中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2005年10万，2008年为16万 ATC荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险 氯吡格雷不良反应机理 抗血小板治疗与消化道损伤 扬长避短为最佳选择 ACCF/ACG/AHA2008专家共识 最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症 掌握适应症— 10年心血管病风险6%-10%人群； 尽量减少抗血小板药物联合应用时间—对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。 Hp检测—有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为UBT，检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6h，停用PPI至少7d。 消化道保护性治疗药物推荐 ACCF/ACG/AHA2008专家共识 PPI降低上消化道出血风险 阿司匹林联合PPI治疗显著降低消化道溃疡出血风险 阿司匹林+PPI≠阿司匹林+氯吡格雷！ 抗血小板消化道副作用的处理 急性消化道出血的治疗： 停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。 应用PPI静脉持续点滴。 消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。 输血的适应症：低血压、红细胞压积25%或血红蛋白80g/L。 成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗？ 在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。 对于高危人群，建议在内镜下止血加持续静脉输注PPI治疗，在3-7天内没有发生再出血，可恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。 对于需要接受长期抗血小板药物治疗，而存在复发消化道并发症风险的高危患者如何进行抗血小板药物治疗？ 既往指南建议 2006年ESC稳定性冠心病指南对CAPRIE研究的结论提出质疑 由于阿司匹林剂量（325mg)并不是其最佳疗效剂量（75-150mg),GAPRIE研究中氯吡格雷的疗效可能被高估（over-estimated) 氯吡格雷出血事件发生率与小剂量阿司匹林相似 氯吡格雷替代阿司匹林的安全性低于阿司匹林+埃索美拉唑 ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识 不推荐氯吡格雷替代阿司匹林 CYP2C19,PPI与氯吡格雷共同代谢途径 氯吡格雷+PPI显著增加主要心血管事件发生率 2008年AHA/ACC/ACG联合评论 ACC/ACG/AHA就2008AHA年会上有关氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用的两项研究发表联合评论 2009 ESC公布了两大最新研究证据，进一步阐述PPI与氯吡格雷相互作用的证据 CURRENT OASIS 7: 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和阿司匹林最佳计量的2×2析因随机化试验； TRITON TIMI 38 结果显示：PPI不影响氯吡格雷治疗或普拉格雷治疗的主要临床结局终点，与MI、支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性。 FDA早期通报推荐：继续使用氯吡格雷谨慎评估PPI的使用 抗血小板治疗不可因噎废食 抗血小板治疗是血栓性疾病的必要治疗措施之一，因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。 成功止血后如何选择抗血小板药物 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，应该给阿司匹林联合PPI和胃黏膜保护剂。没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林。 对于置入药物洗脱支架或多枚支架的患者，强调双联抗血小板治疗，可在阿司匹林和氯吡格雷基础上加用H2RA和胃黏膜保护剂。 小 结 双重抗血小板药物治疗非常重要，在获益的同时也存在出血的风险，用药前应进行出血风险评估，权衡利弊，合理用药； 一旦发生消化道出血应该根据指南中的不同情况针对性治疗； 在抗血小板治疗同时及时监测，合理规范用药，实现治疗的个体化，以最小的风险换来最大的获益。 * * 发生支架血栓患者中抗血小板药