三军总医院新进卫材申请检附资料-国军高雄总医院.DOCVIP

104年11月04日 修正第5版 PAGE PAGE 6 申請科室： 部(科) 申請人簽章： 申請單位主管簽章： 申請日期： 年 月　 日 管制編號：　　　　　　 初審收案日期： 年 月　 日 複審收案日期： 年 月　 日(第 次)、 年 月　 日(第 次)、 年 月　 日(第 次) 國軍高雄總醫院新進衛材申請表 (正面，共2頁) 基本資料 1.中文品名（許可證）： 2.英文品名（許可證）： 3.規 格： 4.型 號： 5.廠 牌： 6.產 地： 7.商業包裝單位、最小計價單位： 8.廠商報價(以最小計價單位填寫)： 9.申請理由(請就臨床療效、整體醫療成本考量陳述)： 10.衛生署許可證字號：　　 字第 號，醫療器材級數：第 級 (不須列管者亦須繳附衛生署免列管之證明；但衛生署所編「醫療器材管理須知」明列為無須申 領許可證者，得免繳衛生署免列管證明) 11.□屬國軍聯標品項：組別：　　分類：　　項次：　　　　　□非屬國軍聯標品項 12.醫學中心使用情形及進貨價格（同時檢附合約或發票影本）： 1. 醫院進貨價格 2. 醫院進貨價格 3. 醫院進貨價格 4. 醫院進貨價格 計價方式 13.健保給付情形（相關給付條件請載明）： □ 給 付： 元 ； 健保特材碼： □ 部分給付： 元 ； 健保特材碼： 內 含：包含相關材料費內含品項為　　　　　　　 　　　（請填院內碼） (適用健保手術給付碼與院內醫令碼） 　　　　　　 □病患自費，自費特材碼： ，健保審核結果： 　 (若無自費特材碼請檢附證明，並加註健保署收文日) 廠商資料 14.製造廠名稱： （國別） （廠別） 15.代理廠商名稱： 藥商許可證字號： 16.聯絡人及聯絡電話： (以上資料可由廠商提供資料填寫，唯代理廠商與許可證登記廠商名稱不同，需檢附原製造廠授權證明；背面尚有資料，請申請同仁繼續詳細填寫) 國軍高雄總醫院新進衛材申請表 (反面，共2頁) (以下資料須由申請同仁填寫) 17. 本品項中、英文臨床簡稱（建立本院品項名稱）： (中英文皆可，20字內) _____________________________________________________________ 18.本院現有之類似品（請詳列功能類似之常用品項）： 品名： 院內碼： 價 格：⑴健保給付或自費價： (例：AA1234) ⑵院內進價： 19. (承上)若院內現存無類似衛材時，請說明單位如何在無此衛材情況下執行相關醫療業務： (18項未填，本項必填) 20.申請衛材擬：□申覆，前次申請新品編號為 □取代，則欲取代之現有品項為： 院內碼：