课件：胸膜疾病胸腔积液.ppt

脓胸 系胸腔致病菌感染→积脓，是末能有效控制肺部感染，细菌侵袭破入胸腔有关 常见金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌及假单胞菌，且多合并厌氧菌感染；少数为结核分支菌、真菌、放线菌、诺卡菌所致，常有高热、胸痛等 慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指，胸液为脓性、粘稠，涂片找到细菌或细菌培养阳性。 常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等直接侵犯或转移引起，也见于胃肠、泌尿、生殖系肿瘤，多为晚期恶性肿瘤的并发症，胸水生长快，常因大量积液引起胸闷、呼吸困难，抽液后症状可减轻，反复抽液可使蛋白丢失过多。 45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水可为草黄或血性量多、生长快，CEA常＞20ug/L,LDH＞500U/L,胸水脱落细胞、胸膜活检、胸部影像学、纤支镜及胸腔镜有助于鉴别。 恶性胸腔积液 结核性胸腔积液 恶性胸腔积液 发病年龄 年龄较轻 年龄较大 胸水外观 多为草黄色 多为血性 胸水增长速度 慢 快 癌细胞 阴性 阳性 LDH 200-400U/L ＞500U/L PH ＜7.3 ＞ 7.4 ADA ＞45 U/L ＜45 U/L CEA 阴性 阳性 染色体 整倍体 非整倍体 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织 结核性与恶性胸腔积液的鉴别 治 疗 treatment 一、结核性胸膜炎 一般治疗 胸腔排液 抗结核化疗 糖皮质激素应用 全身结核中毒症状严重、大量胸水时 1 首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过1000ml 3 大量胸腔积液每周抽液2-3次 4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。 注意事项 1、一般治疗：休息、营养支持、对症治疗。 2、抽液治疗：因胸液中蛋白含量高，易引起 胸膜粘连，所以应尽快给予抽尽胸液以解除肺及心血管受压情况，有助于肺复张，改善呼吸，使肺功能免受损伤。 抽液后可减轻毒性症状，使体温下降，改善症状。 但抽液过多、过快可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为气促、剧咳，咳大量泡沫状痰，双肺湿罗音，PaO2下降。 X线肺水肿征， 此时应立即予以吸氧、酌情应用皮质激素、利尿剂，控制液体入量，监测病情变化、电解质紊乱酸碱平衡，严重时需机械通气。 胸膜反应 抽液时如出现头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细弱为胸膜反应，此时应立即停止抽液，让患者平卧，监测生命体征（测BP、R、P），必要时予0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射,此时应密切观察病情,注意血压防止休克。 3、抗结核治疗 4、皮质激素治疗 对有大量胸液且中毒症状较重的患者要在抗结核治疗的基础上予皮质激素以减轻症状，每日30mg分3次应用，待症状减轻，胸水明显减少时可逐渐减量至停用，疗程4-6周。 停药时速度不宜过快，否则会出现反跳现象，注意不良反应及适应症，防止结核播散。 治疗原则(the principle of treatment) 控制感染 引流 促使肺复张，恢复肺功能 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 类肺炎性胸腔积液：积液量较少，经有效抗菌素治疗后可吸收，积液量多者要考虑胸穿抽液PH＜7.2应予胸腔闭式引流。 脓胸治疗时抗菌素要足量，待体温正常后仍需治疗2周以上，防止复发。 急性期要联用抗厌氧菌的药物，全身或胸腔内给药。 胸腔引流是最基本的方法，需反复抽脓或行闭式引流，初次抽脓时要行胸液培养，了解病原菌。 用生理盐水或2%碳酸氢纳反复冲洗胸腔，注入适量的敏感的抗菌素及链激酶，使脓液变稀易于引流 对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。 慢性脓胸应考虑改进引流或手术治疗。 支持治疗：加强营养予以高能量、高蛋白、富含维生素的食物，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。 三、恶性胸腔积液 (malignant pleura effusion) 1、全身化疗：部分小细胞肺癌； 2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者； 3、胸腔局部化疗 4、胸腔内注入生物免疫调节剂 5、封闭胸膜腔 胸腔积液系晚期肿瘤的并发症，胸水生长快，常可因压迫肺组织引起严重的呼吸困难→死亡，需反复多次抽液但可丢失大量蛋白，此时应予化学胸膜固定术 在放尽胸水后用抗肿瘤药物（博莱霉素、顺铂、丝裂霉素等）或胸膜粘