课件：胸腔积液(课).ppt

风湿性疾病合并胸腔积液 多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）。 胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高。 胸水C3、C4、CH50低下。 RA胸水pH?7.30，但SLE胸水常?7.40。 RA胸水葡萄糖含量常?1.96mmol/L（35mg%），甚至?1.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。 RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。 诊 断 肾性胸腔积液 漏出液：严重低蛋白血症（?30g/L）或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿的一部分。 渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈血性。 诊 断 病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。 结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义）； 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗； 结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗； 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗； 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。 治 疗 糖皮质激素 可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见。 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者。 一般病人无须应用皮质激素。 通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减量，疗程约4周。 胸腔内注入激素无明确意义。 治 疗 胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。 漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。 治 疗 治 疗 胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。 血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。 脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(2~5万?)或链激酶(5~10万?) ，减少粘连。 治 疗 恶性胸腔积液目前多采用外径3mm的细硅胶管引流（多取腋下第4~6前肋间插管），引流速度维持在每小时50~100ml，一日引流量不超过1500ml，争取在24~48小时将积液基本引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂40~80mg，以生理盐水40~50ml稀释后注入胸腔，再注入地塞米松10~20mg）或生物免疫调节剂（如白介素-1、干扰素），每周1~2次，以减少复发，有效率约25%~90%。 治 疗 胸膜粘连术：主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等 ，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，促进两层胸膜的牢固粘连。 常用2%利多卡因5~10ml（100~200mg）加硬化剂（如四环素0.5~1g、滑石粉2~4g、博莱霉素40~60mg）与50~100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔，并反复变换体位，钳夹4~6小时后，继续引流至24小时引流液少于50ml后拔除引流管。 治 疗 手术治疗：对血胸患者若闭式引流观察，引流的血液每小时超过100ml，应紧急手术处理，结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除积血。对顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术。 加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。 治 疗 * * 胸腔积液（Pleural effusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。 正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3ml/kg，即1~20ml），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。 概 述 壁层胸膜 脏层胸膜 静水压30 胸腔负压5 静水压11 胶渗压34 胶渗压8 胶渗压34 概