系统性血管炎的诊治-爱肾网.PPT

系统性血管炎 清华大学医学部 北京协和医学院 北京协和医院 风湿免疫科 唐福林 系统性血管炎 一类古老的疾病，首例梅毒性主动脉炎报告于1815年 风湿免疫性疾病中最难诊治的疾病之一 一组异质性的少见病，无特征性表现，无特异性的实验室诊断方法，无一致的组织病理改变 病因和发病机制均不清 系统性血管炎 血管壁炎症细胞浸润和血管壁坏死 原发，或继发于其他疾病 许多不同分类，（血管大小、有无肉芽肿、针对内皮细胞表面抗原或自身抗体）各有不完善之处 血管炎与血管病不同 系统性血管炎分类 大血管炎 大动脉炎（Takayasu Artertis） 巨细胞动脉炎/颞动脉炎 中血管炎 结节多动脉炎（典型结节性多动脉炎） 川崎病（Kawasaki Disease） 小血管炎 韦格纳肉芽肿 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss 综合征） 显微镜下多血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 过敏性紫癜（Henoch-Schonlein紫癜） 原发性冷球蛋白血症血管炎 血管炎的分类模拟图 病因与发病机制 感染（病毒、立克次氏体）对血管壁的直接损伤 免疫复合物介导 抗内皮细胞抗体 抗中性粒细胞细胞浆抗体 细胞介导免疫反应进而肉芽肿形成 病 理 白细胞破碎性血管炎 淋巴细胞肉芽肿性动脉炎 巨细胞血管炎 坏死性血管炎 这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变，使局部组织缺血。 系统性血管炎的病理特点 临 床 表 现（1） 一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食 肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行 皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等 神经系统：头痛、中风、单或多发性外周神经炎 呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变 临 床 表 现（2） 肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎 消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高 耳鼻喉及眼：听力下降或失聪、鼻涕带血、视力改变、凸眼 血压升高 化验异常：血Cr及BUN升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、高γ-球蛋白、血沉增快、CRP增高 ANCA阳性 诊断（1） 下列情况应怀疑血管炎： 多系统损害； 进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高； 肺部多变阴影或固定阴影/空洞； 多发性单神经炎或多神经炎； 不明原因发热； 缺血性或淤血性症状和体征； 紫癜性皮疹或网状青斑； 诊断（2） 下列情况应怀疑血管炎： 结节性坏死性皮疹； 无脉或血压升高； 不明原因的耳鼻喉及眼受损； ANCA阳性。 上述表现在用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反应急性炎症反映的指标（血沉、CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在。应进一步行病理活检、影像学检查（CXR、血管造影、CT/MRI）以除外感染、肿瘤及CTD。 ANCA的抗体谱 以对中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原 实质是胞质中的颗粒蛋白酶 中性粒细胞胞浆的嗜天青颗粒 单核细胞胞浆中的溶菌酶 少部分中性粒细胞特异性颗粒、胞浆和核质 中性粒细胞为主、单核细胞比重很少 ANCA与原发性小血管炎 诊断特异性72.5%，敏感性98.4% 多数情况下，ANCA滴度和病情正相关 即使IIF和ELISA联合检测，仍有相当数量血管炎ANCA阴性，此类患者需依靠临床、其它实验室检查和组织病理学检查 肾、肺、上呼吸道和支气管活检对诊断有帮助 大动脉炎分类标准 （1990 ACR） 结节性多动脉炎（PAN）分类标准（ ACR 1990）(1) 体重下降≥4kg 网状青斑 睾丸痛和/或压痛（非感染、外伤或其他原因引起） 肌痛、乏力或下肢压痛 多发性单神经炎或多神经炎 舒张压≥90mmHg 结节性多动脉炎（PAN）分类标准（ ACR 1990）(2) 血尿素氮40mg/dl或肌酐1.5mg/dl（非肾前因素） 血清HBV标记阳性（HBs抗原或抗体） 动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化，纤维素性异常形成等其他非炎症性病变） 中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润 上述10条中至少3条阳性可考虑诊断 显微镜下多血管炎(MPA) 临床疑似：如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累 及出现高出皮面的紫癜 没有绝对的诊断标准 实验室检查 ANCA CRP↑ ESR↑ WBC↑ BUN/Cr↑ 肾活检及皮肤或其它内脏活检有利于MPA的诊断 PAN VS MPA PAN 小/中肌动脉 肾血管性肾病 无肺脏受累 p-ANCA （-/+） 韦格纳肉芽肿（WG） WG皮肤表现 下肢高出皮面的紫癜 多形红斑 斑疹、瘀点（斑） 丘疹、皮下结节 坏死性溃疡形成 浅表皮肤糜烂 Churg-Strauss 综合症（C