课件：移植肾排斥反应.pptVIP

血肌酐和肌酐清除率 尿常规检查 血常规检查 细胞因子监测 T淋巴细胞亚群监测 抗供体特异性抗体监测 CDC, flow cytometry, ELISA 有助于早期诊断急性体液排斥反应 左图：正常移植肾。右图：急性排斥反应时移植肾肿大，皮质回声增强，肾锥体增大 急性排斥反应彩色多普勒超声检查 左图：正常移植肾的多普勒血流频谱。 右图：急性排斥反应时的移植肾多普勒频谱，无舒张期血流（ RI=1） 上图：急性排斥反应时移植肾99mTc DTPA成像，显示肾灌注不良，背景放射性活性增强，无示踪剂排泄入膀胱。下图：急性排斥反应逆转后移植肾灌注、分泌及排泄恢复正常 是一种安全、快速、可靠、可重复的监测移植肾的细胞学方法 诊断急性排斥反应的敏感性和特异性超过90% FNAB还可以诊断急性肾盂肾炎、急性肾小管坏死、环孢素肾毒性、肾小球肾炎复发、移植肾梗死和感染等 FNAB不能区分血管性和细胞性排斥反应，对慢性排斥反应的诊断也没有帮助 是一种组织病理学方法 是公认的最可靠的诊断排斥反应的方法 可准确区分急性排斥反应与环孢素肾毒性、急性肾小管坏死、慢性移植肾肾病和肾小球疾病复发等 并发症有血尿、肾周血肿、动静脉瘘、肾破裂、感染、周围脏器损伤等 Ⅰ型：间质小管性排斥 Ⅱ型：血管性排斥 Ⅲ型：严重排斥 受者无任何症状 血清肌酐的变化幅度小于10% 仅活检发现有轻度细胞性排斥反应 约30%临床稳定的肾移植受者有亚临床排异 早期治疗可能使临床排斥的发生率减少，有利于移植肾的长期存活 1、激素冲击治疗（pulse steroids） 2、抗淋巴细胞球蛋白（anti-lymphocyte globulin, ALG）或抗胸腺细胞球蛋白 （anti-thymocyte globulin, ATG） 3、抗CD3单克隆抗体OKT3 4、静脉输注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IvIg） 剂量500mg/kg/天，连用7天 IvIg与OKT3相比，治疗耐激素的急性排斥反应的成功率分别为73.3%和86.6%；治疗后再次急性排斥反应的发生率分别为46%和75%；2年移植肾存活率都是80% IvIg组无不良反应 IvIg抗排斥反应的机理不明 5、顽固性排斥反应 在激素冲击或抗体治疗的情况下仍有排异 第二次抗体治疗 FK506+MMF 6、后期排斥反应 移植后第3个月后发生的排斥反应 可以是首次出现，但常为复发性排斥，一般是慢性排斥反应的先奏 对现有治疗方法不敏感 急性排斥反应发生的时间 急性排斥反应发生的频率 急性排斥反应后移植肾功能的恢复程度 急性排斥反应的组织病理学类型 急性排斥反应后高血压 年轻受者 实质上是一种免疫反应 体液免疫 细胞免疫 是导致肾移植失败的主要原因 是肾移植临床研究的重要课题 超急性排斥反应 hyperacute rejection, HAR 加速性排斥反应 accelerated acute rejection 急性排斥反应 acute rejection, AR 慢性排斥反应 chronic rejection, CR 是一种不可逆性的体液性排斥反应 常发生在移植后数分钟至数小时 也可在术后24~48小时内发生 预存抗体 天然抗体：血型抗体、异种抗体 非天然抗体：移植前致敏的原因有输血、 妊娠和以往的移植 预存抗体与血管内皮抗原结合，激活补体，引起多形核和单核细胞趋化，导致内皮细胞损伤，启动凝血反应 超急性排斥反应-病理（2） 肾小管坏死和肾小管炎，间质出血 超急性排斥反应-病理（3）间质水肿及炎症细胞浸润，肾小管坏死、上皮细胞脱落 发生在术中 移植肾暗紫色或花斑状，质地变软，明显缩小 输尿管蠕动消失，停止出尿 发生在术后 血尿、少尿或无尿 肾区疼痛 寒颤、高热等全身反应 血压生高，血肌酐持续升高 非常少见 诊断主要根据典型的临床表现 需要排除低血压、低血容量、血管吻合口狭窄、血栓形成、输尿管梗阻等因素 移植前常规交叉配型可有效预防超急性排斥反应的发生 补体依赖性细胞毒性试验 complement-dependent cytotoxicity, CDC 流式细胞仪交叉配型 flow cytometry crossmatch, FCXM 超急性排斥反应无有效的治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾 加速性排斥反应发病机制 低浓度预存抗体 相同抗原再次刺激引起的再次免疫应答（回忆应答） 新抗原诱导抗体迅速产生 加速性排斥反应-病理淋巴细胞和中性粒细胞浸润动脉壁，动脉壁中层纤维素样坏死，内皮细胞肿胀 加速性排斥反应临床表现 发热 少尿、无尿 高血压 移植肾肿胀、疼痛、压痛 肾功能急剧减退 移植肾破裂 加速性排斥反应诊断 移植后早