课件：应激性溃疡.pptx

Cushing溃疡与注射用奥美拉唑概述应激性溃疡 1969年Skillman首次提出应激性溃疡的概念。应激性溃疡指机体在各类危重疾病时发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，病情较重时可出现消化道出血、穿孔甚至死亡的严重疾病。应激性溃疡发生的危险因素包括呼吸衰竭、凝血功能障碍、低血压、脓毒症、肝衰竭、肾衰竭、手术、烧伤。发病率 ICU患者的应激性溃疡的发病率在60%～100%，危重症患者发病的1至3天，使用胃镜检查可发现大约75％至100％的患者出现胃黏膜损伤当并发多器官功能障碍时，ICU患者具有更高的发生应激性溃疡和出血甚至穿孔的风险。应激性溃疡临床表现 SU多数起病隐匿，重型颅脑损伤患者出现上腹痛、呕血、黑便及不明原因血红蛋白浓度下降20 g/L时，应高度怀疑SU。胃镜检查是确诊SU和明确出血来源的首要手段。SU多表现为黏膜局灶性糜烂，点状、片状或条索状出血，其溃疡呈多发性，形态不规则，直径多在0.5-1.0 cm，境界清楚，周围黏膜水肿不明显。应激性溃疡的病死率应激性溃疡 ( stress ulcer , SU) 是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下 ,发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变 , 最后可导致消化道出血、穿孔 ,并使原有病变恶化。因而预防 SU 是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。密切观察与监测病情，临床上大多数患者应激性消化道出血常以呃逆为先兆表现。注意动态监测胃液性质，监测胃内pH值，胃液pH3．5是出血的危险信号。重症患者消化道出血死亡率升高ICU患者的死亡率（%）Crit Care 2001;5:368-375 . 主要症状发生机制奥美拉唑预防应激性溃疡主要用于：①消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。②应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；③亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）胃手术后预防再出血等；④全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。本品为胃壁细胞质子泵抑制剂，能特异性地抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的H+、K+-ATP酶，从而有效地抑制胃酸的分泌。由于H+、K+-ATP酶是壁细胞泌酸的最后一个过程，故本品抑酸能力强大。PPI 抑酸作用强大，几乎完全抑制酸分泌，持续用药无耐受性，作用持久、递增，3-5 d达稳态，胃内pH维持平稳。奥美拉唑预防应激性溃疡的目的? 继续治疗原发病? 控制出血，并积极治疗应激性黏膜病变? 立即输血补液，维持病人血流动力学稳定? 迅速提高胃内pH，使之≥6，创造胃内止血必要的条件– 促进血小板聚集– 防止血栓溶解? 推荐的用药是PPI 针剂，不推荐使用组胺受体阻滞剂国内指南建议ASHP指南推荐美国卫生系统药师协会与1999年制定了ICU患者应激性溃疡的PPI药物治疗指南，但是由于各种原因在后来的医疗实践中，人们对于非ICU患者也广泛采用PPI药物来进行预防性治疗，有研究报道约有25%的非ICU患者也接受了PPI预防性给药治疗。PPI预防应激性溃疡适应症由于重症监护医学的发展，应激性溃疡出血的发生率已明显降低，应提醒注意的是应激性溃疡的预防性给药仅适宜于高危人群，而并非每一例住在重症监护室的患者。根据ASHP SUP指南。具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：(1) 呼吸衰竭(机械通气超过48 h)；(2) 凝血机制障碍，1 a内有消化性溃疡或上消化道出血史，GCS评分≤10；(3) 烧伤面积35％；(4) 器官移植，部分肝切除术；(5) 多发伤(创伤程度积分≥16)；(6) 肾功能不全，肝功能衰竭；(7) 脊髓损伤．具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施：败血症，ICU住院时间1 wk，潜血持续天数≥6，应用大剂量皮质醇(剂量相当于250 mg/d以上氢化可的松)。小结 综合以上原因，目前奥美拉唑在各大医院中的使用名列前茅。在本院，我们对6月19日当天奥美拉唑的使用量进行统计约为243支，而通过对友谊医院的了解，他们医院奥美拉唑的日均使用量也在400支左右。通过查阅文献，目前在国际上奥美拉唑存在一定滥用的风险 Syed Hussain，等通过研究发现：Fear of legal repercussions and ignorance of the side effects of acid suppressive therapy were strongly associated with inappropriate prescribing of SUPSouthern Medical Journal .Volume 103, Number 11, November 2010No. Based on current evidence and guidelines, routine