再谈抗血小板药物的胃肠道作用.pptVIP

再谈抗血小板药物的胃肠道副作用 广西医科大学第一附属医院 伍伟锋 (GWICC 2009.10) 一、临床常用的抗血小板药物 血小板活化的途径与抗血小板药物 在美国，约 36% 成年人（超过50百万）常规服用阿司匹林预防心血管疾病，处方剂量为81 mg/d或325 mg/d 二、常见胃肠道副作用及其机制 阿司匹林的常见胃肠道反应 烧心； 上腹部疼痛与不适； 食管、胃及十二指肠糜烂和溃疡； 严重者导致上消化道出血或穿孔甚至死亡； 其中以出血最为常见。 三、胃肠道副反应发生率及其影响因素 发生率 英国的调查数据表明：40-79岁未服用阿司匹林的人群胃肠道症状及无并发症的溃疡发生率为1.03/1000患者年(95% CI: 0.97–1.08) ，而服用阿司匹林者为2.9 /1000患者年(95%CI: 2.3–3.6) ； 正在服用阿司匹林者上消化道出血和穿孔的RR 至少为2.0 (95% CI: 1.7–2.3); 25-50%的患者可出现消化不良症状，有症状的胃十二指肠溃疡约4-8% 症状并不是胃肠道损害的良好预测因素，48%服用阿司匹林患者有内镜下出现可视性病变而无症状 在上消化道出血的患者中，因阿司匹林诱发的出血占25% 与安慰剂比较，阿司匹林（无论是75-162.5mg还是162.5-325mg），均增加胃肠道大出血的风险，消化道大出血的绝对风险增加0.12%/年 年发生率(消化道出血) 影响胃肠道反应因素 量效关系 75mg/d 阿司匹林出血性溃疡的优势比为2.3 (95% CI, 1.2-4.4),而300 mg/d 阿司匹林出血性溃疡的优势比将增加至3.9(95% CI, 2.5-6.3) Women’s Health Study研究中，与安慰剂比较，阿司匹林100mg隔日一次胃肠道出血风险也增加，RR(relative risk)1.32，95% CI, 1.16-1.1.5, p0.001) 一项研究：在TIA患者中比较30mg/d 和283 mg/d阿司匹林出血副作用，283 mg/d 组患者大出血率增加 (3.4% 比 2.6%). 小量出血在283 mg/d 组中也更常见 (5.3% vs 3.2%). 总体而言，30 mg/d 组患者消化道副作用低于283 mg/d (10.5% 比 11.4%) 来自31个临床中心的192000位患者的回荟萃资料表明，与200 mg/d 阿司匹林治疗比较，低于 100mg/d 的阿司匹林治疗将显著降低主要出血事件的发生率，(1.56% [95% CI, 1.2%-1.9%] 比 2.29%[95% CI, 1.9%-7.0%]; P.001). 但另一项60,000 名患者的荟萃分析中并没有发现小剂量阿司匹林胃肠道副作用与剂量之间的关系 阿司匹林剂型与胃肠道反应 阿司匹林剂型关系 27 694 名服用小剂量阿司匹林患者，4年中肠溶性阿司匹林与普通阿司匹林片上消化道出血的风险相似 。普通平片标化的出血发生率比（standardized incidence rate ratio）为2.6; 95% CI, 1.8 -3.5 ，肠溶片为2.6; 95%CI, 2.2-3.0). 病例对照研究， 75-300 mg阿司匹林胃肠道出血的RR为2.0 (95% CI - 1.7-2.3). 其中，肠溶片RR为 2.3, 95% CI： 1.6-3.2，与普通平片相似 (RR 为1.9, 95% CI：1.6-2.3) 阿司匹林胃肠道出血的危险因素 年龄； 有胃十二指肠溃疡病史或出血史； 胃食管反流； 食管炎； Helicobacter pylori 感染 肠息肉； 肿瘤； 同时应用抗凝药或非甾体类抗炎药； 年龄 H PYLORI 感染 H pylori 感染增加小剂量阿司匹林应用者的黏膜损伤与上消化道出血风险 与NSAID或抗凝药物合用 小剂量阿司匹林与NSAID联用，上消化道并发症的危险增加2-4倍，与肝素或可密定联用大出血风险分别增加0.5-2倍。 与其他抗血小板药物联用 阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板药物胃肠道不良反应取决于药物剂量及服药疗程，CURE研究中，总体出血发生率为8.5%, 大出血3.7%，75mg氯吡格雷与200mg/d阿司匹林联用时出血风险显著高于氯吡格雷与 ≤100 mg阿司匹林联用时的出血风险(4.9%比3% ）P=.0009 Go AS.The ACTIVE pursuit of stroke prevention in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med, 2009, 360(20):2127-2129 β受体阻滞剂对阿司匹林胃肠道副作用的影响 近来研究发现，β受体阻滞剂是增加阿