水道开闭栓届-韮崎.DOC

水 道 開 閉 栓 届　　　 ＊太枠線内のみご記入下さい? 受付印 開閉栓希望日時 　 　 　 平成　　　月　　　　日　(　　)　午前?午後　　　　時　　　　分 　 郵便番号 　 住所 韮崎市 フリガナ 　 氏名 　 電話 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 職業 　 家族数 　 　 使用者本人 　韮崎市水道事業　　韮崎市長　　　　殿 　上記のとおり、給水　開栓?閉栓　されたく手数料を添えて届出します。なお、個人情報の取り扱いについては下記のとおり、確認あるいは承諾いたします。 　住所　　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出年月日 　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　平成　　　年　　月　　日 個人情報について 　上水道料金および下水道料金の未納が発生した場合は、以下について了解あるいは承諾致します。 □①「下水道料金は法により、市税、国民健康保険税、保育料、住宅使用料等関係資料の閲覧、及び金融機関への財産調査権が韮崎市にあること。」を確認します。 □②水道料金についても同様の調査をすることに承諾するとともに、電気、ガス、電話、通信、NHK等の事業者への個人情報の提供を求めること。また、転居先、水道使用場所の所有及び管理人、勤務先への調査をすることに承諾します。 以下上下水道課処理欄 コード番号　　0000 －　　　　　 － 000 量水器口径　　　　　　　m／m 量水器番号　　　 － 前回指針　　　　　　　m3 施行日時　　　　　　　月　　　　日　　午前?午後　　　　時　　　　分 量水器指針　　　　　　　m3　　　　施工者 備考 　 課　　長 課長補佐 リーダー 担　　当 受付者  記入例※閉栓手数料の600円と一緒に　上下水道課までご提出ください「転居先の住所」を記入してください。実際に水道を 記入例 ※閉栓手数料の600円と一緒に 　上下水道課までご提出ください 「転居先の住所」を記入してください。 実際に水道を止めていい日を記入してください ＊太枠線内のみご記入下さい? 受付印 開閉栓希望日時 　 　 　 平成　＊＊月　　＊＊日　(　　)　午前?午後　　＊＊時　　　　分 　 郵便番号 　〒４０７－８５０１ 住所 韮崎市水神１－３－１　韮崎アパートＡ－１（※アパート名?部屋番号も） フリガナ 　シヤクショ　タロウ　（※必ず フリガナ を入れてください） 氏名 　市役所　太郎 電話 　０９０－＊＊＊＊－＊＊＊＊　（※転居後、日中でも連絡のつく電話を） 職業 　会社員 家族数 　１人 　 使用者本人 　韮崎市水道事業　　韮崎市長　　　　殿 　上記のとおり、給水　開栓?閉栓　されたく手数料を添えて届出します。なお、個人情報の取り扱いについては下記のとおり、確認あるいは承諾いたします。 　住所　　〒１０２－００７４ 　東京都千代田区九段南４－８－９　　　届出年月日 　氏名　　市役所　太郎　　　　　　印　　　　　平成　＊＊年＊＊月＊＊日 個人情報について 　上水道料金および下水道料金の未納が発生した場合は、以下について了解あるいは承諾致します。 □①「下水道料金は法により、市税、国民健康保険税、保育料、住宅使用料等関係資料の閲覧、及び金融機関への財産調査権が韮崎市にあること。」を確認します。 □②水道料金についても同様の調査をすることに承諾するとともに、電気、ガス、電話、通信、NHK等の事業者への個人情報の提供を求めること。また、転居先、水道使用場所の所有及び管理人、勤務先への調査をすることに承諾します。 以下上下水道課処理欄 コード番号　　0000 －　　　　　 － 000 量水器口径　　　　　　　m／m 量水器番号　　　 － 前回指針　　　　　　　m3 施行日時　　　　　　　月　　　　日　　午前?午後　　　　時　　　　分 量水器指針　　　　　　　m3　　　　施工者 備考 　 課　　長 課長補佐 リーダー 担　　当 受付者