重型颅脑损伤后神经源性肺水肿的诊断和治疗.docVIP

重型颅脑损伤后神经源性肺水肿的诊断和治疗 ?l178?堡墅堂查Q生旦箜鲞箜塑!ve望 重型颅脑损伤后神经源性肺水肿的诊断和治疗 高嵘刘惠祥张光霁 【关键词】颅脑损伤;肺水肿;通气机,机械 【中图分类号】R563.9【文献标识码】B【文章编号】1671-8925(2005)11-l178-002 DiagnosisandtreatmentofneurogenicpulmonaryedemaaftersevereheadtraumaGA0Rong, LIUHui-xiemg.ZHANGGuang-ji.DepartmentofNeurosurgery,Ztum~’/ag~mgFirstPeople’sHospital, Zhem~iagemg215600,China 【Keywords】Craniocerebraltrauma;Pulmonaryedema;Ventilators,mechanical 神经源性肺水JU~(neurogenicpulmonaryedema.NPE)~重 型颅脑外伤的一种严重并发症,发病急,病死率高,且易漏诊 和延误治疗我科1996~2004年共收治重型颅脑损伤(GCSlt;8 分)的病人412例,其中确诊并发有神经源性肺水肿者共l2 例,占2.9%.现就其诊治情况结合文献分析报告如下. 一 ,临床资料 1.一般资料:男9例,女3例:年龄lo~57岁.其中车祸伤 8例,高处坠落伤3例,爆炸伤l例.单纯颅脑损伤8例,合并 多发骨折2例.合并腹部闭合性损伤2例.l2例病人中,有脑 疝者l0例,弥漫性轴索损伤2例. 2.临床表现:l2例患者伤后均有意识障碍.GCS评分3分 者4例.4~6分者6例,7分者2例.双瞳散大者4例,单侧瞳 孔散大者6例.所有病人均起病急促,早期表现为心率增快, 血压升高,呼吸急促,继而呼吸浅快(gt;35次/min),嘴唇紫绀, 呈急性缺氧状态,气道内均溢m大量粉红色泡沫痰.两肺听 诊:两侧中下肺闻及散在湿性罗音.NPE发病时间:伤后l～12 h内发病者8例,l2～72h内发病者3例,96h发病者1例.术 后发病者2例 3,辅助检查:(1)血气分析:所有病例均行血气分析, PaO2lt;60mmHg者l0例,PaCO2gt;40mmHg者7例,pH值 在6.1~7.2之问.(2)全胸片:3例m现肺纹理增多增粗,9例出 现渗出性密度增高影.提示肺水肿.(3)头颅CT:伤后行头颅 CT检查,提示急性脑挫裂伤伴硬膜下血肿8例.硬膜外血肿1 例,中线结构偏移≥1cm者7例,弥漫性脑肿胀4例;所有患 者均有不同程度的蛛网膜下腔出血. 4.治疗:所有患者均按重型颅脑外伤救治原则进行治疗. 常规给予止血,神经营养,脱水等治疗,如中线偏移较明显,颅 内压较高,瞳孑L散大患者常规行开颅去骨瓣减压,血肿清除 术,其中3例有明确手术指征但未来得及手术死亡:所有患者 均注意清理呼吸道,其中8例行气管捕管.4例行气管切开术; l2例病例在明确NPE后.均半卧位.给予呼吸机辅助呼吸.呼 作者单位:215600江苏省张家港市第一人民医院神经外科(高 嵘,刘惠祥);200003上海,第二军医大学长征医院(张光霁) ? 经验交流? 吸机采取自主呼吸(SP0NT)或自主间隙指令呼吸(SIMV)模式, 加呼吸末正压(PEEP),从3～5cmHO,直到达到满意的氧合水 平:呼吸机使用时间约16h～8d,平均为4.6d,并给予血管扩 张药,利尿剂,激素,白蛋白,抗感染等治疗. 二,结果 本组l2例,4例未来得及手术死1l=,1例术后并发NPE抢 救无效死亡.其余7例经过综合治疗后存活,预后按照GOS 分级标准.5例重残.2例中度残疾. ,讨论 1.诊断:NPE是指在没有心,肺原发性疾病的情况下.由 于颅脑损伤或中枢神经系统(centralnervoussystem.CNS)其他 疾病引起的急性肺水肿.它在颅脑外伤所引起的各种并发症 中所占的比例不高,但病情凶险].NPE在临床上以急性呼吸 困难和进行性低氧血症为特征.但在发病早期仅表现为心率 增快.血压升高,呼吸急促等非特异性临床表现,X线检查也 常无异常发现或仅有两肺纹理增粗模糊,与原发伤混在一起. 使得早期诊断较为困难:待出现典型的粉红色泡沫痰.严重低 氧血症时,病情已属晚期,很难逆转,救治成功率很低.本组 病例主要诊断依据如下:(1)多见于重型颅脑损伤急性期抢救 过程中或手术以后;(2)救治过程中突然出现呼吸急促,呼吸频 率gt;35次/min,咯或气道溢出血性泡沫痰;(31胸片检查,早 期为轻度问质改变或纹理增粗,晚期为大片云雾状阴影;(41血 气分析参数:PaO2lt;60mrnHg,血氧饱和度低于80%;(5)排除 心肺原发疾病,并无过速,过量输液.总之,对于重