课件：血液透析患者心律失常诊疗策略.pptVIP

        *  * 从国际到国内的统计来看，HD 患者的心律失常发生率较高，是 HD 患者心血管病死亡的重要原因，这也是我们需要重视心律失常的原因。对于存在血液动力学紊乱的心律失常患者，需要积极使用药物治疗，但是在 HD 患者中选择抗心律失常治疗药物需特别慎重 *  * * * * * * * * * 高位瘘，端端吻合易发 * * * * * * * 冲动形成异常： 1、自律性增高：心肌细胞均具有正常自律性，当心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺 2、触发激动：指心肌细胞动作电位后除极振幅增高达阈值即可引起激动，受儿茶酚胺、电解质，高血Ca2+、洋地黄中毒等影响。 3、冲动节律紊乱 * * 新的资料显示，慢性透析患者继发甲状旁腺功能亢进在甲状旁腺切除4～16d，超声心动图显示射血分数、心脏指数明显改善，心肌纤维平均缩短速度增加 可见于有肺部疾病， 使用生物相容性差的透析器， 透析中血流动力学不稳定。 用硝酸甘油治疗透析中发生的心绞痛， 有时可使血压降低， 加重缺氧， 诱发心律失常。 严重的贫血也可引起心绞痛和心律失常， 提高血红蛋白水平可以缓解之 洋地黄易产生室上性或室性心律紊乱， 它的治疗量与中毒量相接近， 而且个体差异极大， 当电解质发生波动， 尤其钾、 镁离子的波动极易造成洋地黄中毒。   临床分类： （一）快速性心律失常 （二）缓慢性心律失常 分类 * 透析相关心律失常分类： 1、房性心律紊乱房性心律失常非常多见， 心动过缓和房室传导阻滞(AVB)相对多发， 窦性心动过缓约占 9.3% ～13.7%。 高钾血症是造成AVB的最常见原因，血钙升高致转移性钙化影响心脏的传导系统也是造成AVB的原因。 分类 * 透析相关心律失常分类： 2、室上性心动过速发生率高达 32.4%～ 82.7%， 主要为心房扑动和心房纤颤，其中阵发性心房纤颤最高，以老年患者居多。 Vazquez连续观察 164 例窦性心律的透析患者， 结果平均随访 4 7 月时， 2 0 例发生心房纤颤(12.2%)， 之后 1 年和 2 年死亡率分别是 38% 与 53%；然而本组仍为窦性心律者， 1 年和 2 年死亡率为 14%和31%； 心房纤颤患者随访23.6月时血栓发生率15/100 患者年， 而窦性组为 3/100 患者年。  分类 * 透析相关心律失常分类： 2、室上性心动过速 多于低血钾有关，通常透析液含钾2.0-2.5mmol/l，如果患者有1000ml 以上的尿量，则透析中后期容易发生低血钾，如果患者近期饮食差，或伴有呕吐、腹泻等更容易导致低血钾。糖尿病、高龄患者应特别重视。  分类 * 透析相关心律失常分类： 3、室性心律失常(HVA) 室性心律失常占 3.4%～ 27.2%， Switalski观察 66 例住院透析患者， 选择 30 例用 Holter 监测48h 心律， 其中 23 例有 VHA， 占 34.8%， 8 例 24h内有 100 多次室性心律不齐。 本组 24 例(80%)有心血管并发症， 其中 1 0 例缺血性心脏病、 8 例慢性心力衰竭、 1 6 例 L V H 、 2 4 例高血压。 分类 * 透析相关心律失常分类： 4、心脏猝死(sudden death) 长期透析患者猝死发生率为 1.4%～ 13.0%， 但心脏猝死不完全是心脏原因。Marzegalli等回顾418例透析患者， 1年中有86例死亡， 其中11例(12.7%)是心脏猝死(指发病后 3h 内死亡）， 在发病后 1h 内死亡则仅占4.7%。 7例做了尸检， 其中3例有心肌梗死， 1 例肺栓塞， 3 例死因不清。 仅 1 例突然死亡是因为高血钾， 9 例原有心脏病（冠心病 4 例， 高血压3 例， 心肌病 2 例）。 分类 * 透析相关心律失常分类： 4、心脏猝死(sudden death) 心脏猝死易患因素， 常见缺血性心脏病 - “动脉阻塞性冠心病”， HEMO研究显示， 这是引起心源性猝死的最大单一病因；  分类 * 透析相关心律失常分类： 4、心脏猝死(sudden death) 心肌超微结构和功能异常，包括内皮功能异常、间质纤维化、心脏灌注储备能力下降、对缺血耐受性降低等； 高血压及左心室肥厚，这是患者因心律失常死亡的基础病变， 贫血和血管顺应性下降又可加重左心室肥大； 主动脉僵硬度增加，这是透析患者死亡的独立预测因素； 电解质变化，如血钾变化会导致心律失常； 患者的自身特点,如年龄、性别、种族等，血液透析患者心源性猝死发生率随年龄增长而增高； 一些合并症，如营养不良、糖尿病、贫血、甲状旁腺功能亢进等均影响血