课件：中枢神经系统感染白色念珠菌病病例分享 .ppt

病例1--附图 * 病例2--附图 * 附图 * 临床表现 发热、烦躁、头痛、腹泻、纳差、呕吐、惊厥等 非特异性表现 * 辅助检查 脑脊液----类似化脑的改变 炎性指标：血常规，血沉，CRP的检查 * 临床表现 再与化脑进行比较 * 特有的表现 ①病程多迁延，精神反应相对较好，感染中毒症状不严重。 ②颅内压增高症状不明显。 * 特有的表现 ③脑脊液改变与化脓性脑膜炎相似，但容易反复，表现为细胞数升高，以轻至中度升高为主，分类以多核为主，糖常降低显著，蛋白常显著升高，而同时患儿精神反应可无异常改变。 * 特有的表现 ④炎性指标无显著升高，WBC正常或轻度升高，CRP及血沉无明显升高。 ⑤抗生素治疗无效。 容易出现血管的受累 * 需要进行的检查 反复多次的血及脑脊液真菌培养 血清及脑脊液的G实验 脑脊液中反复涂片找孢子菌丝 其它部位的真菌感染证据 易患因素的寻找 * 鉴别诊断 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 * 治疗—药物 三唑类药物： 氟康唑（不建议用于光滑及克柔念珠菌） 伊曲康唑 伏立康唑 作用机制： 抑制细胞色素P450酶，影响真菌细胞膜，使其功能改变。 * 治疗—药物 氟胞嘧啶： 5-氟胞嘧啶----对克柔念珠菌以外的念 珠菌敏感 作用机制---干扰真菌DNA的合成 * 治疗—药物 多烯类： 两性霉素B及其脂质体 作用机制--与真菌细胞膜中的麦角固醇结合, 损伤细胞膜的通透性, 破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长 * 治疗—药物 棘白菌素类： 卡波芬净，米卡芬净 由于脑脊液浓度低不作为中枢神经系 统感染的用药 * 用药选择 对于重症病例可考虑联合应用： 两性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑 如病原菌为耐药菌株： 则可选用伏立康唑 治疗上 参考2009 IDSA的念珠菌病治疗指南并借鉴成人中枢神经系统念珠菌病用药选择 * 用药选择 儿科目前常用方案： 氟康唑、两性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后两者有协同作用）。 但因两性霉素B不良反应较大，部分患儿无法耐受，可考虑应用两性霉素B脂质体，效果肯定，且副作用小，耐受性好。 * 疗程 目前主张联合用药至少4周以上，病情控制稳定后，即临床症状和体征恢复后可逐渐减量，并单药维持治疗至症状、体征、脑脊液恢复及颅内病灶消失为止 * 经验治疗 考虑脑脊液培养的阳性率低，对一些难治性慢性脑膜炎的患者，经过正规的抗菌、抗结核治疗无效，而病情仍有反复及加重时，即使脑脊液未有明确的真菌感染依据，仍可尝试诊断性抗真菌治疗 * 其它治疗 对于有置管的患儿，如非必需，建议拔管 * 预后 真菌脑膜炎病死率高，治疗效果差 疗程较长，病情易反复，预后不良 * 预后 取决于： 起病特点 就诊的时间 诊断及治疗是否及时 有无严重的颅脑损伤 * 提高认识， 早期发现及时诊断， 尽早干预 * 随访 监测脑脊液 监测头颅影像 监测生长发育 * 参考文献 参考文献： Chen TL，Chen HP，Fung CP，et al. Clinical characteristics，treatment and prognostic factors of candial meningitis in a teaching hospital in Taiwan[J]. Scand J Infect Dis，2004，36，（2）：124-130. Gurses N，Kalayci AG. Fluconazole monotherapy for candidal meningitis in a premature infant. Clin Infect Dis 1996，23：645-6. Hope WW, Smith PB, Arrieta A, Buell DN, Roy M, Kaibara A, Walsh TJ, Cohen-Wolkowiez M, Benjamin DK Jr. Population pharmacokinetics of micafungin in neonate