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看图识四病 麻风 疣状皮肤结核 挤奶人结节 副肿瘤类天疱疮 躯干部散在红色和淡褐色斑块，边界清楚中央稍萎缩，表面少许鳞屑 一、病史 　　患者 女 62岁。　　主诉：面、颈、躯干、四肢起皮疹，伴轻度瘙痒8年。　　现病史：患者8年前发现腹部一拇指甲大小的红斑伴轻度瘙痒，未经治疗皮疹逐渐扩大并延及后背、四肢。近3年皮疹发展到面、颈部，1个月前在当地医院行病理检查未明确诊断，遂来我科就诊。发病过程中无发热、关节痛等症状，自觉皮疹处出汗少。　　既往史：既往体健，否认其它病史。务农，5年前迁居内蒙呼和浩特市。　　体格检查：一般情况良好，心、肺、腹未见异常。　　皮肤科检查：面、颈、躯干、四肢散在红色和淡褐色斑块，2×3cm～10×18cm大小，边界清楚，中央稍萎缩，表面少许鳞屑。毛发正常，眉毛未见脱落。未触及粗大神经。患处触觉丧失，痛、温觉正常，无运动功能障碍。组胺试验：“三联反应”不完整。　　取皮损作组织病理检查：表皮萎缩，皮突变平，真皮浅、中层可见结核样肉芽肿，神经周围可见淋巴、组织细胞浸润。抗酸染色：阴性二、诊断诊断：麻风病(leprosy)。　　诊断依据：　　1．患者老年，慢性病程；　　2．皮损特点：面颈、躯干、四肢散在红色和淡褐色斑块，边界清楚，中央稍萎缩，表面少许鳞屑；毛发正常，眉毛未见脱落；未触及粗大神经。　　3．神经功能检查：患处触觉丧失，痛、温觉正常，无运动功能障碍。组胺试验：“三联反应”不完整　　4．组织病理显示真皮浅中层可见结核样肉芽肿，神经周围可见淋巴、组织细胞浸润。抗酸染色见右图。 左手背暗红色疣状增生性斑块，有脓性、浆液性渗出液 一、病史 患者 男，61岁　　主诉：左手背皮损18年，逐渐加重。　　现病史：18年前患者左手无名指因外伤而行截指术。2个月后，左手背出现一个黄豆大小皮疹，缓慢增大，渐累及整个左手背，逐渐出现破溃，有渗出，伴疼痛。曾诊断为“孢子丝菌病” “着色芽生菌病”，先后口服伊曲康唑、10%碘化钾、特比萘芬等，均无明显效果。发病以来无发热、乏力，食欲可，二便正常。　　既往史：高血压9年，1996年患脑血栓，发现糖尿病1个月。否认结核病史。　　体格检查：一般情况可，心、肺、腹未见异常。　　皮肤科检查：左手背9cm×10cm暗红色疣状增生性斑块，上有脓性、浆液性渗出液，覆盖黄色痂，有触痛。　　实验室检查：血尿便常规正常，肝肾功能正常，血糖6.14mmol/L，胸片正常，皮损脓液培养、组织真菌镜检和培养，多次阴性。组织匀浆革兰染色未见细菌、抗酸染色阴性、培养无细菌生长、无结核菌生长。PPD试验阳性。　　PCR扩增病损组织分枝杆菌16S rRNA基因，结果显示在电泳中呈现一条扩增条带，其大小与预期扩增片段1030bp相符, 并与人结核杆菌扩增出的条带处于同一位置。结核分枝杆菌复合物IS6110 PCR检测结果显示在电泳中呈现一条扩增条带，其大小与预期扩增片段123bp相符,并与人结核杆菌扩增出的条带处于同一位置。组织病理：示表皮增生，真皮全层弥漫淋巴细胞、组织细胞为主浸润，有结核样肉芽肿表现，部分中央有干酪样坏死。PAS染色阴性。 　　二、诊断 诊断:疣状皮肤结核(tuberculosis verrucosa cutis)。　　诊断依据：　　1.老年男性患者，慢性病程，有外伤史；　　2.皮损特点：以疣状增生斑块为主；　　3.组织病理学检查：表皮增生，真皮全层弥漫淋巴细胞、组织细胞为主浸润，呈结核样肉芽肿表现，部分中央有干酪样坏死；　　4.PPD试验阳性；　　5.PCR检测：皮损中结核杆菌基因阳性。该患者由于一直误诊为着色芽生菌病，口服抗真菌药物治疗无效，故给予患者左手背病变切除游离植皮术，术中可见有脓性分泌物，完全切除左手背病变。术后伤口愈合良好。之后在左手小指掌关节处又出现类似改变，进行第2次手术切除植皮，伤口愈合良好, 同时口服抗结核药，随访半年无复发。左拇指皮肤可见一隆起结节，淡黄色 一、病史 　　患者 女，39岁。　　主诉：左拇指皮损2周，双手、前臂皮疹1天。　　现病史：2周前发现左拇指皮肤出现一绿豆大小紫红色皮疹，微痒不痛，渐增大至指甲盖大小。于当地医院手术切开引流，无好转。1天前双手突然出现多数红色皮疹，痒，迅速延及前臂。　　既往史：患者从事挤奶工作，约1月前发现一奶牛乳房出红色皮疹，未加注意。　　体格检查：一般情况良好，心肺腹无异常。　　皮肤科检查：左拇指皮肤可见一直径约1cm大小隆起结节，质硬，界清，无压痛，表面淡黄色。双手、前臂多数米粒至黄豆大小红斑、丘疹，部分融合，呈多形红斑样。躯干、下肢未见皮疹，双肘、腋窝淋巴结不大。　　组织病理：表皮角化过度、角化不全、棘细胞不规则增生，棘层上半部个别角质形成细胞坏死，可见气球状变