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浅析护理文书书写中存在的潜在法律问题 【关键词】 护理文书书写;潜在法律问题;对策 护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载，是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法律依据，所以护理文书书写应客观、真实、完整、准确、及时[1]地记录患者的动态变化，促进护理质量的提高，为教学科研提供可靠的客观资料。 1 资料与方法 共查阅我科病区2007年1月—2008年4月400份出院病历中的护理文书，三测单、护理记录单、评估单等护理记录按照湖南省2004年3月开始实施的《护理文书书写规范及管理规定》结合我院护理记录书写要求，进行护理记录质量控制。 2 存在的问题 2.1 护理记录楣栏不全、字迹不清、涂改、重抄、错字、格式欠规范，漏记、错记，不能反映疾病的特征，护理记录书写不规范，未用医学术语等 如高血压患者无自觉症状的观察记录;书写错误时刮、涂、粘贴记录单;漏记血压、脉搏;出入水量计算错误;输液卡液体多签名或少签名等，在医疗事件有纠纷时，举证倒置时不能说明治疗护理措施是否及时准确，缺乏无责任的有力说明。 2.2 病情观察记录不真实 记录前后矛盾或医生和护士记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致等，如四测、主诉不一致，术后回病房时间不一致，病情描述不一致，与医生缺乏沟通