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附件1： 幼小衔接问卷调查表　 表1：小学生家长问卷调查表　　　 家长姓名 儿童姓名 儿童编号 　 请选择适合你孩子的情况打“√ ” 填表时间 年 月 日　 编号　 项目　 情况　 1　　 2　 3　　　 4　　 5　　　 6　　 7　 8　　 9　　 10　 11　　 12　　　 13　　　 14　 15　 16　　　 17　　 18　　 19　 需要家长帮助才能完成作业　　　 不会自己按课程表准备第二天的学习用具和书本。　　　 做作业拖拉，需用很长时间　　 作业不完成觉得无所谓　　　 学习成绩不好满不在乎　　 因事假、病假影响了功课并不着急　 找借口不愿上学　　 入学后回家情绪烦躁，爱因小事哭闹或发脾气　 行为倒退，以前自己能做的事入学后要家长代做　 受老师批评后长时间情绪低沉　 回家后对教师或同学有诸多抱怨　　　 没有家长督促便不能按时睡觉　 要迟到时仍慢吞吞地穿衣服或吃饭　 放学后不按时回家在路上玩　　　 不能合理安排好做作业和玩的时间　　　 入学后生病　　 食欲和在幼儿园时相比　　 入睡情况与在幼儿园时相比　　　 回家后疲倦，不爱动，话少了　　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　　　 1经常 2偶尔 3从不　　　 1经常 2偶尔 3从不　　 1经常 2偶尔 3从不　　 1经常 2偶尔 3从不　　　 1经常 2偶尔 3从不　　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　　　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　　　 1经常 2偶尔 3从不　　　 1经常 2偶尔 3从不　　　 1经常 2偶尔 3从不　 1慢 2差不多3快　 1不安稳2差不多 3变好　 1经常 2偶尔 3从不　 家长意见与建议　　　 　　 　 表2：小学生问卷调查表（班主任填写）　　 填表教师姓名 儿童姓名 儿童编号 　　 请选择适儿童的情况打“√ ” 填表时间 年 月 日　 编号　　　 项目　 情况　　 1　 2　　　 3　　　 4　 5　 6　 7　　 8　　　 9　　　 10　 11　　 12　　 13　　 14　　 15　 16　　 17　　 18　　 19　　　 20　　 21　 22　 23　　 24　　　 25　 上课时注意力不集中，东张西望　　　 不做好课前准备　　　 不认真听同学回答问题　 课堂作业不按时完成　　　 违反考试规则（如翻书、交谈、看别人考卷等）　　 对考试成绩好坏的态度　　　 对作业完成与否的态度　　　 迟到时的态度　 在学校情绪不高　 受教师批评时态度抵触　　　 对教师和家长联系的态度　　　 有不懂的问题不敢找教师帮助　 与同学发生纠纷　　 总爱不排队抢先　　　 课间常一个人，不与伙伴玩　　　 爱依赖教师解决与同学的纠纷　　　 迟到（包括课间）　　 下课只顾玩，打铃才上厕所　 不能管理好自己的东西，丢三落四　　　 不能自己根据情况穿脱衣服　　 排队站不好，爱动　 不能按口令统一动作　 病假　 上课打瞌睡或表现疲倦趴在桌子上　 下课不爱去活动　　 1经常 2偶尔 3从不　　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　　 1经常 2偶尔 3从不　　　 1经常 2偶尔 3从不　　 1无所谓2一般3很重视　 1无所谓2一般3很重视　　　 1无所谓2一般3很重视　　 1经常 2偶尔 3从不　　 1经常 2偶尔 3从不　 1反感 2一般 3喜欢　　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　　　 1经常 2偶尔 3从不　　　 1经常 2偶尔 3从不　　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　　 1经常 2偶尔 3从不　　 1经常 2偶尔 3从不　 1经常 2偶尔 3从不　　 表3：幼儿家长问卷调查表　 家长姓名 儿童姓名 儿童编号 　　　 填表时间 年 月 日　　 请选择适合您孩子的情况打“√ ”　　 编号　 项 目　　 情 况　　 1　　　 2　　　 3　　 4　 5　　　 6　 7　 8　　　 9　　　 10　 11　　 12　　　 13　　　 14　　　 15　　 16　　 17　 18　　　 19　　 20　　　 21　 22　　 23　　 24　　 25