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第 二 军 医 大 学 长 海 医 院 血 管 外 科 第 二 军 医 大 学 长 海 医 院 血 管 外 科 第 二 军 医 大 学 长 海 医 院 血 管 外 科 第 二 军 医 大 学 长 海 医 院 血 管 外 科 第 二 军 医 大 学 长 海 医 院 血 管 外 科 主动脉夹层远端裂口的挑战 陆清声 第二军医大学附属长海医院血管外科 中国人民解放军血管外科研究所 上海市血管疾病临床诊治中心 B型主动脉夹层腔内治疗的历史 1996年 第一例人主动脉夹层腔内治疗 1999年 第一次发表主动脉夹层腔内治疗 ？年 开始关注远端裂口问题 Dake MD. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med. 1999 May 20;340(20):1546-52. Nienaber CA. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med. 1999 May 20;340(20):1539-45. B型主动脉夹层远端裂口预后 困境一：远端裂口对夹层破裂的贡献？ More Distal More Safe 长海医院血管外科，1997-2012 近端裂口腔内治疗后，远端逐步出现瘤样扩张（5cm) 13.6%（62/456) 近端裂口腔内治疗后，因为远端裂口而破裂死亡 2例 （0.4%）（不明原因死亡6.6%） 困境二： B型主动脉夹层远端裂口的数量 裂口数量 比 例 0 0.2% 1 1.1% 2 1.5% 3 2.3% 3 94.9% 长海数据 困境三： B型主动脉夹层远端裂口的隐蔽性 0.65mm的CT扫描仔细观察才能发现 术前无裂口处术后出现裂口 困境四：B型主动脉夹层远端裂口的位置 裂口位置 分布比例 N2区 28-36% 中段 20-31% 远段 11-20% V3区 49-88% N3区 18-26% * Yuan LX, Bao JM, Zhao ZQ et al. Simultaneous multi-tear exclusion: an optimal strategy for type B thoracic aortic dissection initially proved by a single centers 8 years experience. Chin Med J (Engl). 2007 Dec 20;120(24):2210-4. * Evangelista A, Salas A, Ribera A, et al. Long-term outcome of aortic dissection with patent false lumen: predictive role of entry tear size and location. Circulation. 2012 Jun 26;125(25):3133-41. 困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 More Distal More Difficult False Lumen CTA 5年随访 困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 特殊裂口特殊办法 特殊病例 定制支架 推广困难 困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 一体化覆膜支架 裂口适合 特殊病例 难以通用 困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 复合手术 创伤问题 技术问题 截瘫问题 远期问题 困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 封堵器 器具问题 裂口位置问题 裂口形态问题 内漏问题 困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 多层裸支架 内漏问题 机理问题 困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 近远端裸支架+弹簧圈 困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 裸支架+弹簧圈 内漏问题 体积问题 困境五：远端