课件：癌痛规范化治疗流程及病历书写要点.ppt

另外患者 患者及家属宣教 疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处 与医务人员交流至关重要 疼痛大多可通过药物缓解 按时服药 止痛药常见不良反应 罕见成瘾 镇痛需要合适的药物及合适的剂量 难治性疼痛处理 三级医师查房 疼痛查房 专科或多学科会诊 5 动态评估 . 动态评估 疗效：每日评估至少1次 爆发痛随时评估 不良反应：对症处理 疗效目标 患者疼痛评分≤3分 24小时内爆发痛 次数≤3次 通过滴定控制疼痛 时间≤3次 目 标 1 2 3 疼痛记录单 诊断 疼痛评分 疼痛分类 药物治疗 不良反应 6 出院随访 . 出院随访 电话随访 门诊就诊 记录疼痛日记 病历书写要点 . 病历 规范化治疗的体现 现场检查的依据 入院记录 现病史：癌痛及治疗简述 体格检查：NRS评分为第5项生命体征 首程 全面评估需在24小时内完成 建议首程中记录 或入院后24小时内首次上级医师查房分析记录 诊疗计划中有评估及治疗 日常病程 时间：体现常规、动态评估 疼痛不稳定--随时记录 更换药物----随时记录 疼痛稳定----至少每3日记录 内容：体现量化、全面评估 NRS评分 癌痛、治疗及不良反应 更换药物 疼痛稳定时再次全面评估 药物加量 疗效及副作用 爆发痛 有爆发痛随时记录病程 癌痛部位、性质、NRS评分、诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分 目前治疗是否