课件：如何写好 CT 报告.ppt

影像表现： 肝右叶后上段可见一不均质低密度病灶，椭圆形，边缘清晰，大小约5X4cm。增强扫描动脉期可见不均质高强化，门脉期呈相对低密度。（病灶描述） 门静脉右支内可见充盈缺损。肝脏边缘呈锯齿状，左叶体积增大，右叶相对缩小。肝周可见少量水样密度区包绕。脾体积增大，厚5.2cm。（相关描述） 肝门、腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。肝内外胆管无扩张。胰腺形态规则，主胰管无扩张。（其他描述） 诊断意见： 1、符合肝右叶肝癌并门静脉内栓子形成CT表现； 2、符合肝硬化、脾大、少量腹水CT表现。 病例3： 病史：渐进性头痛20天，视神经乳头水肿。 扫描方法：颅脑平扫及强化 五、需要注意的几个问题： 为了规范报告的书写，防止医疗纠纷的发生。书写报告中还需要注意以下几个方面。 1、扫描范围内非靶器官异常的书写 颅脑扫描中看到眼眶的异常； 肝胆扫描中看到肾的异常； 胸部扫描中看到肝脏的异常。 如何处理？ 2、图像伪影的处理 脑干区域的伪影，如果不能排除脑干病变的可能，建议书写为：脑干区域伪影多，建议MR进一步检查，排除脑干病变。 病人躁动伪影，要如实写上，并建议短期内复查。 3、病人拒绝强化的处理 建议在诊断栏内注明：“病人拒绝强化，建议进一步检查”；或者“因病人拒绝强化，病变性质不易确定”。 建议写法： 在扫描范围内，右侧眶内肌锥内可见圆形软组织密度灶，建议进行眼眶扫描； 在扫描范围内，肝右叶可见一不规则形态低密度灶，建议进行肝脏扫描。 小 结 1、重视书写前的准备工作； 2、注意描写顺序； 3、注意描写术语； 4、诊断要简明扼要。 相关改变的描述： 基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断 正常对照 相关改变的描述： 肿块本身：左肺下叶 软组织密度肿块 密度均质 分叶状 相关改变：左肺下叶内前及后基底段 支气管被肿块阻塞 背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在 正常对照 相关描述： 背段支气管被肿块阻塞； 远端肺组织呈梭形软组织密度改变，体积明显缩小。 增强扫描其内可见肺血管的走行。 相关改变的描述 例如肝脏肿瘤： 周围有无胆管扩张 邻近门静脉有无充盈缺损 肝门有无淋巴结肿大 病灶周围可见肝内胆管明显扩张（提示胆管细胞癌的可能或肿瘤位于肝门） 相关改变与判断肿瘤的分期 肺癌： 纵隔、肺门（尤其是对侧肺门）淋巴结； 肺内转移 骨 （肋骨、椎体、肩胛骨）转移 肾上腺转移 双侧肺门均见肿大淋巴结 肝癌：有无门脉充盈缺损 3、扫描范围内的其他描述： A、相对正常部分的描述，从另一个方面让临床医生了解疾病的整体状态。 例如：未见纵隔肿大淋巴结 肝内外胆管无扩张 硬膜囊无受压变形 B、其他不正常的描述： 例如： 双肺肺气肿（决定肺癌是否能够手术）； 脾大（可能有肝硬化） 左右心房增大（注意心脏的状态） 三、报告书写中应当注意的问题 一般报告格式: 病史： 扫描方法： 影像表现： 诊断意见： 1、注意影像描述与诊断描述的区别 2、注意病史与影像描述的区别 3、解剖位置要尽量精确 4、如何使诊断描述更加合理 1、注意影像描述与诊断描述的区别 影像描述是对图像中异常改变和正常结构的叙述，要客观，不能把诊断术语写入影像描述。 正确应用影像描述术语： 描述术语 诊断术语 肿块 肿瘤 低密度区包绕 水肿 血管内充盈缺损 血栓（瘤栓） 水样（液体）密度 囊性 高密度 钙化 注意CT专用描述术语： 正确描述： 肿块主要由两部分组成，软组织密度与水样密度，增强后软组织密度部分明显强化，水样密度区不强化； 错误描述： 囊实性肿块 注意CT的密度改变只是组织性质的提示，不能直接描述为性质。 囊肿： 影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为CT值仅仅代表该组织X线的衰减程度，并不直接代表组织性质。因此，应当叙述