课件：肺癌护理查房.ppt

术后护理诊断 七.有导管滑脱的危险 与知识缺乏有关 护理目标：导管通畅，无脱出。 护理措施： 向患者及家属讲解各导管的目的及重要性，建立管道标示及管道的深度，严格床旁交接班，床尾建立警示牌。 胸腔闭式引流的护理要点： 术后护理诊断 1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张 3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。 术后护理诊断 4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录 6、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。 8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状 护理评价：患者各导管标示正确，导管深度正确，无脱出。 八.排尿异常 与术后留置导尿有关 护理目标：留置导尿期间引流通畅，无外源性感染 护理措施：（1）妥善固定引流管，保证有效引流，引流袋低于膀胱位置，防止逆流感染 （2）保持尿道口清洁，会阴护理每日两次。 （3）训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每3-4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复 护理评价：留置导尿期间没有发生感染、拔出尿管后未出现排尿异常 术后护理诊断 九.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床营养缺乏有关 护理目标：皮肤无受损，无压疮发生 护理措施：（1）避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。 （2）避免局部长期受压，一种姿势不能超过两小时。 （3）骨隆突部位避免长期受压，勤观察患者受压皮肤并给与骨突出处按摩或贴减压贴。 （4）翻身时避免托、拉、拽等动作，正确使用便器，防止皮肤擦伤。 护理评价：5.3 患者无皮肤受损的情况。 术后护理诊断 十.潜在并发症 肺不张、脓胸、支气管胸膜瘘、肺气肿、 低氧血症及高碳酸血症 护理目标：并发症的预防和护理 护理措施：1.严密观察生命体征的变化 2.指导合适的体位 3.加强呼吸道的护理 4.维持体液平衡补充营养 5.保持引流通畅 护理评价：未发生并发症 术后护理诊断 1、支气管胸膜瘘为肺切除术后严重并发症，发生原因有：（1）支气管缝合不严密，（2）支气管残端血运不好，（3）支气管缝合处感染，破裂（4）余肺的表面肺 式小支气管破裂，多发生在术后1周，术后3-14天病人发热，刺激性咳嗽，呼吸困难，胸腔闭式引流仍有气体逸出应怀疑支气管胸膜瘘，可借助胸片或CT诊断，一旦出现上述情况应立即拔管，行胸腔闭式引流。 术后护理诊断 十一、 躯体移动障碍：与创口疼痛、留置引流管有关。 护理目标：1，病人在协助下能定时翻身更换体位。 2，病人更换体位后感觉舒适 3，保持皮肤完整无损 护理措施： 1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免增加其痛苦。 3、告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。 4、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，如喝水、漱口、洗脸等。 5、教会病人床上活动，指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。 6、做好皮肤护理，协助病人翻身每2小时一次，预防压疮。 护理评价：患者感到舒适，皮肤完好，5.3患者可适当床边活动。 健康指导 1、向患者讲解吸烟的危害，嘱患者坚持戒烟。告知患者避免接触布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。保持口腔卫生，防止口腔疾患