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中医理疗科诊疗规范 （一）腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗方案 【概述】 是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经，而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。以L4－5、L5－S1间隙，发病率最高。属中医之腰痛病、痹病范畴。 【临床表现】 一、症状与体征 1.腰痛与放射性腿痛 特点：①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。 2.跛行患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。 3.腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。 4.棘突间旁侧压痛与放射痛。 5.神经功能损害。 ①运动：受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③反射减弱或消失。 二、常用检查方法及体征 1.直腿抬高试验（lasegue 征）阳性， 2.直腿抬高加强试验 3.屈颈试验及挺腹试验阳性 三、辅助检查 1.血常规及风湿组合加肝肾功能 2.X线检查：腰椎正侧位片，腰间盘CT或MRI 【诊断】 参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行： 1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史 2.常发生于青壮年； 3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重； 4.脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限 5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱； 6.X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理曲度变直，病变椎间隙可变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。 附西医日本 McCulloch诊断标准（1980年） （1）腿痛比腰痛明显，疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区； （2）神经分布皮区感觉异常； （3）直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%；或健侧直腿抬高试验阳性； （4）具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项； （5）与临床表现相符的影像学特征（MRI、CT显示椎间盘突出）。 现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析，确保三者一致。1. 侧别一 致：绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的；2. 水平一致：CT示椎间盘突出的水平（间隙），受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的；3. 程度一致：一般影像显示突出越大，临床表现体征越重，但不绝对，还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。 【鉴别诊断】 1.腰椎结核：下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根，出现类似腰椎间盘突出症状，患者有乏力、低热等结核中毒症状，血沉加快，椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。 2.强直性脊柱炎：表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限，X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和直征象，脊柱周围韧带钙化，椎体呈竹节样改变，HLA-B27阳性。 3.腰椎管内肿瘤：可有神经根、马尾综合征症状体征，少数出现单侧下肢症状，易与腰椎间盘突出症混淆，MRI检查可确诊。 4.椎体肿瘤：腰椎是转移瘤好发部位，中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同，原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏，椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚，MRI可见低信号。 5.骨质疏松症：可引起腰痛，发生病理性骨折者疼痛明显，其疼痛范围广泛，可涉及整个腰背部及双腿，严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。 6.骶髂关节综合征：无明显放射痛，无肌力、感觉及反射改变，压痛点在骶髂关节，不在棘突旁。 7.梨状肌综合征：臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。 8.腰椎管狭窄：间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。 【中医证候分类】 参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行： 1.血瘀证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 2.寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 3.湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 4.肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 【治疗】 一、保守治疗 1.适应症： ①初次发作，或病程短者。 ②病程较长，但症状体征较轻者。 ③经影像学检查突